全科团队模式下绩效考核方法探索

王 馨，余昌泽，王家骥

全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在社区承担基本医疗和公共卫生服务。受“重治疗轻预防”模式的影响，我国医生队伍的建设严重地偏向了专科医生的培养，全科医生资源短缺而且学历整体偏低。现阶段，家庭医生的角色还必须以全科医生为主体，公共卫生医生和社区护士为支撑的全科团队来承担[1]。当前，我国的许多地区，如上海、北京、天津、镇江、克拉玛依等[2]都在积极实践推广全科团队模式。2011年7月，国务院出台的《关于建立全科医生制度的指导意见》(国发[2011]23号)明确了全科团队的人员架构，将全科团队模式制度化，至此全科团队进入了高速发展期。2009 年 9 月 2 日，国务院常务会议决定，在城市社区卫生服务机构实施绩效工资制度。同年 12 月出台的《关于公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资的指导意见》(人社部发[2009]182号)(以下简称 《指导意见》)标志着社区卫生服务机构绩效工资进入了实质性实施阶段。绩效考核作为绩效管理的重要环节和绩效薪酬分配的主要依据，是社区卫生服务机构精细化管理的体现和提高社区卫生服务中心(站)内部的工作效率、工作人员的积极性和工作热情的重要因素[3-4]。目前基于全科团队模式的绩效考核研究还较少，需要继续进行深入的研究探讨。

1 国外全科团队发展与基于绩效支付的实践情况

英国、美国等国政府鼓励或资助全科医生与其他领域人员以团队服务的方式提供跨学科的卫生服务。目前，国外全科团队服务模式大致可分为以全科医生为骨干的内部全科医生团队与以社区卫生服务机构、外部资源为主体的外部协作团队，内、外部团队可以通过不同的工作方式进行协作。如在英国，平均4.4个全科医生组成全科医生团队向5 200多名注册的患者提供服务。全科医生与专科医医通过“预约就诊-密切配合-会诊转诊”方式合作。为了控制人力成本，全科医生团队还可以根据工作需要共同雇佣一部分人员，如护士、社工等[5]。基于绩效的支付(pay for performance，P4P)通过设立足够强的经济激励因素激发结构性的变化来奖励削减开支、提高质量和保健效率[6]。国外发达国家如英国、美国、澳大利亚、法国、意大利和西班牙等都进行了积极的探索和实践。各国关于基于绩效的支付的实践在实施进度、测量指标类型、专业标准、质量关注领域(临床护理、患者经验和组织管理)和激励薪酬上有所差异。由于英、美两国基于绩效的支付实施较早、经验较丰富，下面主要以英、美两国为例展开。

1.1 美国 美国基于绩效的支付最早出现在1980年，但真正意义上的实践始于2000年后。基于绩效的支付手段主要应用于管理式医疗计划，现多种基于绩效的支付项目并存，以初级保健医生、专科医生和医院为主要考核和激励对象。考核指标涉及临床质量与安全、患者体验、卫生信息技术应用等方面[7]。初级保健医生(primary care physicians，PCP)的工作表现决定了财政上的再付款，绩效奖金占总补偿费用的5%～20%。激励级别可分为门槛激励(卫生服务提供者的绩效只有超过这个底线才有可能得到奖金)、最优绩效激励(根据卫生服务提供者的绩效排序，对前20%的人员进行奖励)、进步激励(对前20%的人员中绩效改善最大的卫生服务提供者进行奖励)和阈值处罚(对于绩效处于倒数第一和第二的卫生服务提供者相应减少补偿费用比例)四种。另外，还有专科医生调整酬金、质量津贴、慢性病保健额外补偿等激励措施。从基于绩效的支付实施成效来看，初级卫生保健医生个体和机构水平层面，采取财政激励措施对初级卫生保健服务质量改善具有一定的正向作用，能有效提高患者的医疗体验[8-9]。但近期研究结果显示，基于绩效的支付实施的边际效应小，需要就下列问题进行进一步的修订，包括：(1)确定更为明确的考核对象：是面向医生个体还是团体？(2)确定可负担且能引发医生行为改变的激励薪酬比例。(3)确定激励的基础：是基于工作表现级别还是绩效提供比例[10]？

1.2 英国——质量和结果框架(quality and outcomes framework，QOF) 作为全球最大型的基于绩效的支付项目之一，英国2004年发起的质量和结果框架项目[11]相较于美国而言更为集中化，且将考核对象具体到全科医生个人。考核围绕医疗服务、组织管理、患者体验、补充服务四个方面展开，评估细则为：质量和结果框架实行千分制，全科医生每达到一项质量和结果框架的最低标准就得1分，取得145 美元的奖励。每人每年最多可以拿到约15万美元。由于对所获分值的奖励要根据全科医生服务的人口规模进行调整，而且也不可能有人获得满分，所以每位全科医生每年平均可得到约47 500 美元的绩效奖励，使其收入比原来增长了25%。从实施成效来看，质量和结果框架减少了全科医生的工作时间，提高了他们的工作满意度[12]，激发了全科医生对于掌握额外知识和技能以改善工作表现的渴望[13]；改变了全科团队的实践组织、成员间的关系[14-17]，还使某些之前不被医生所熟悉或欢迎的服务提供方式获得认同[18]。不过，批评者认为质量和结果框架引入了一种负面的“勾选框”文化[19]，大多数患者担心那些未纳入激励体系的相关服务将不再受到关注[20]。虽然质量和结果框架实现了全科诊所改善服务质量的目标，但是这种改善缺乏可持续性[21]。质量和结果框架所制定的目标太容易实现，平均每位全科医生得分959，占总分的91%；少数医生将15%的患者列为“异常报告”，存在欺骗行为。虽然财政激励可以影响医生的行为，但没有证据能证明到底有多少行为的改变归因于按绩效支付的实施，政府的财政负担大[22]。

2 国内绩效考核的实施情况和存在问题分析

绩效工资由基础性绩效工资和奖励性绩效工资组成。基础性绩效工资占 60%～70%，主要体现地区经济发展、物价水平、岗位职责等，一般按月发放；奖励性绩效工资占 30%～40%，主要体现工作量和实际贡献等，重点向关键岗位、业务骨干和做出突出成绩的工作人员以及承担公共卫生服务和临床一线工作任务的岗位倾斜，其分配方式和办法较灵活多样[23]，以绩效考核为主要依据。

社区卫生服务中心是社区卫生服务的考核单位，其“六位一体”的性质决定了绩效考核无法笼统套用国内现有的、相对成熟的针对三级医院的绩效考核指标体系。而受主客观因素限制，国内社区卫生服务机构绩效考核尚未形成一套完整的理论研究和考核标准，全国范围内公平性和可比性欠佳[24]。文献研究表明，以机构为单位的考核制度不太能或根本不能有效避免平均主义现象的出现，建议使用个人绩效考核制度，通过评定与认可工作人员业绩，增强其工作满意感[25]。

基于个体绩效的薪酬体系通过设立足够强的经济激励因素以强调竞争与效率，对于个人激励、防止个体在团队中“搭便车”行为以及团队卸责等方面有着不可替代的作用。但当前社区卫生服务机构个人绩效考核存在不少问题，主要表现在：绩效考核目标定位模糊，没有明确地将绩效考核结果与职工绩效工资、职工的职称晋升、职务晋级和奖惩等利益挂钩，仅仅流于形式；考核方法粗放，指标较少涉及公共卫生服务和居民(患者)满意度，在不同对象间区分度不高；执行不规范，过分看重“人情”，考核结果的有效性低，需要进一步的完善和加强监督[26]。同时，我国全科团队受工作内容流于形式、团队成员职责不明确、工作有交叉等问题影响[27-28]，相关研究结果表明基于个人绩效的薪酬体系缺乏公平性[29]。

3 全科团队模式下绩效考核的构想

3.1 实施分级绩效考核可完善全科团队功能，有利于服务效率和质量的提高 绩效考核的目的在于使员工的工作目标和组织制定的目标一致。团队薪酬是指组织根据团队的工作业绩或成果来确定对团队的整体奖励，然后团队成员再按照一定的规则和标准分享报酬的薪酬体系[30]。全科团队不仅仅是人的集合，而且是对团队成员专长的合理配置、团队成员之间技术和知识的有效整合，以团队为基础进行绩效评估、团队奖励等有利于强化团队的奋进精神和承诺[31]。从现有基于团队薪酬实践来看，实施团队质量评价考核规范了团队成员的服务行为，可有效提高团队的运行效率和服务的有效性[32]；实行绩效考核与分配制度提高了工作人员的积极性，提升了服务质量，得到了居民的认可和信任[33]。为最大限度地调动团队成员的积极性和主动性，发挥跨学科团队服务模式的优势效应，在目前国家对于全科团队绩效考核方式尚无定论之际，可结合地方的实际情况对团队-个人相结合的分级绩效考核方式进行积极的探索。

3.2 强化绩效工资的激励和导向作用，引入非经济性薪酬，完善团队激励机制 有研究从工作收入、环境、模式和自身能力适应程度方面对全科团队成员工作满意度进行分析，得出自身适应能力满意度最高，收入满意度最低的结论[34]。在不增加绩效工资总量的基础上可参考德胜社区卫生服务中心的经验[35]，通过提高绩效工资的比重，采取向全科团队(就社区卫生服务中心整体架构而言)、全科团队长、家庭责任医生等关键岗位、业务骨干和做出突出成绩的工作人员(就全科团队内部人员构成而言)倾斜的绩效工资设计，体现对全科团队服务模式的重视，提高职工参与团队服务的积极性和主动性。非经济性薪酬往往能够更好地体现“人本管理”，从下城区、武侯区和长宁区三个典型的社区卫生服务收支两条线管理的示范区实践看，团队激励机制集中在薪酬、继续教育培训和绩效考核激励三个方面，因此在实施激励时，非经济性的配套激励措施也应跟上。

3.3 完善沟通反馈机制，提高全科团队成员对绩效考核体系的认可度和满意度 建立团队-个人相结合的分级绩效考核体系，有助于衡量全科团队工作适宜性、合理性，更好地了解全科团队工作的进度和效果，为发现潜在的管理风险提供预警。鼓励全科团队成员了解、参与绩效管理工作，有助于及时化解团队成员因绩效考核而产生的内部矛盾，提高全科团队成员对绩效考核体系的认可度和满意度。同时，由于全科团队社区卫生服务要求和内容还在不断发展变化中，重视沟通反馈环节有利于进一步完善绩效考核指标，促进全科团队的可持续发展。

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