女性留置尿管尿路感染病原体分布及药敏分析

程卯袁，夏 冰，郭远瑜

随着导尿管与留置导尿在临床治疗过程中越来越广泛地使用,导尿管相关尿路感染(catheter-associated urinary tract infection，CAUTI)发生率也日渐增高[1],由于CAUTI等医院感染的发生,延长了住院时间,增加了患者的经济负担。为此本研究对我院2011年1月—2012年12月住院期间接受留置导尿的女性患者CAUTI 感染病原体分布特征及耐药性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月—2012年12月，浙江萧山医院住院女性尿路置管患者细菌培养阳性140例，年龄14～89岁,平均年龄(59±19)岁。

1.2 仪器和试剂 尿液经典型浸片Uricult,芬兰Orion Diagnostica公司产品；VITEK-60全自动微生物分析系统及配套用细菌鉴定卡〔包括革兰阳性菌鉴定卡(GPI)，革兰阴性菌鉴定卡(GNI)，真菌鉴定卡(YBC)〕,ATB FUNGUS和Mueller-Hinton琼脂(简称MH琼脂)均购自杭州怡丹公司。药敏纸片为英国Oxoid公司产品,由杭州康裕贸易有限公司提供。

1.3 研究方法

1.3.1 标本采集 疑有尿路感染时从靠近集尿袋一端的导尿管抽取尿液,10～30 ml于灭菌容器内立即送检。标本按照说明书接种于Uricult,(35±1) ℃培养箱培养18～24 h后观察结果。

1.3.2 阳性判读 对照Uricult判读模式图，革兰阴性菌量≥108cfu/L 或革兰阳性菌≥107cfu/L 或真菌≥107cfu/L。

1.3.3 细菌鉴定 挑选菌落进行革兰染色,检测细菌氧化酶、触酶及血浆凝固酶,再经VITEK-60全自动微生物分析系统进行细菌鉴定。

1.3.4 药敏试验 按琼脂纸片扩散法进行(念珠菌药敏采用ATB FUNGUS板条),用质控菌株做质量控制。判断标准均按美国临床实验室标准化研究所(CLSI)2011年版标准执行。

1.3.5 超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)确认试验 双纸片法：采用CLSI推荐的纸片确证方法。将受试菌配成0.5麦氏单位菌液,涂于MH琼脂上,贴上头孢他啶、头孢他啶/克拉维酸纸片和头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸纸片，置于(35±1) ℃,16～18 h后观察检测结果。两组中任何一组药物,加克拉维酸与不加克拉维酸的抑菌圈相比,增大值≥5 mm时即判断为产ESBLs菌株。

1.3.6 质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923。标准菌株由浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室提供。

2 结果

2.1 病原体的构成比 尿培养阳性患者140例，分离病原体共171株(24种),其中15例患者先后检出2种病原体,有8例患者先后检出3种病原体；大肠埃希菌63株(占36.8%),肺炎克雷伯菌22株(占12.9%)和白色念珠菌20株(占11.7%),见表1。

2.2 科室分布 妇产科35株(占20.5%)、脑外科27株(占15.8)和泌尿外科24株(占14.0%),三科室合计占50.3%,见表2。

表2 CAUTI病原体科室分布

表1 CAUTI病原体的构成比

注：CAUTI=导尿管相关尿路感染

2.3 特殊耐药菌检出率 产ESBLs大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的检出率分别为84.1%(53/63)、50.0%(11/22)；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)2株；万古霉素耐药肠球菌(VRE)屎肠球菌1株；亚胺培南和美罗培南耐药铜绿假单胞菌1株,泛耐药鲍曼不动杆菌 (PDRAB) 1株。

2.4 耐药性分析

2.4.1 主要革兰阴性菌耐药性 大肠埃希菌对氨苄西林和哌拉西林的耐药率均为96.8%,对头孢类耐药率为38.1%～84.1%,环丙沙星和左旋氧氟沙星的耐药率均为69.8%，对阿米卡星耐药率较低(6.3%)，含酶抑制剂头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐药率为0和4.8%，未检出亚胺培南和美罗培南耐药大肠埃希菌，见表3。

2.4.2 念珠菌药敏性 两性霉素B、5-氟胞嘧啶对白色念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌仍保持较强的抗菌活性,敏感率为100%,是假丝酵母菌属感染的首选药物；其次,伏立康唑敏感率为86.8%,伊曲康唑敏感率为63.2%,见表4。

表3 CAUTI大肠埃希菌对常用抗菌药物耐药率〔株(%)〕

表4 CAUTI念珠菌对常用抗菌药物敏感率〔株(%)〕

3 讨论

留置尿管是妇产科手术后的常规护理措施之一,泌尿外科、内科、脑外科及ICU等女性患者中也较常使用,但留置尿管是尿路感染最主要的危险因素[2],留置时间越长,尿路感染明显增加[3]。本研究显示,引起CAUTI的病原体种类多,但以革兰阴性菌中的大肠埃希菌检出比例最高(36.8%),其次肺炎克雷伯菌和白色念珠菌；药敏结果表明,由大肠埃希菌引起的CAUTI,碳青霉烯类最敏感,其他抗菌药物均产生不同程度的耐药,其中青霉素类耐药率最高(96.8%),头孢呋辛和头孢噻肟耐药率≥82.5%,临床应停止使用,但头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐药率≤4.8%,适合于肠杆菌科感染的经验性用药,尤其是含酶抑制剂药物对产ESBLs菌株具有较好的敏感性。本研究中产ESBLs大肠埃希菌检出率高达84.1%,说明产ESBLs菌株更容易导致CAUTI,也可能由于抗菌药物对细菌的选择性压力,进而筛选出高耐药菌株；该类菌株及其他特殊耐药菌(VRE、MRSA、PDRAB等)的检出,提示临床应高度重视细菌培养,同时应结合药敏结果使用抗菌药物,并采取措施防止耐药菌株播散。

本研究还发现念珠菌感染的比例(22.2%)高于革兰阳性菌(15.8%),且个体检出复数菌的现象普遍,本调查中15例患者先后检出2种病原体,有8例患者先后检出3 种病原体,这种菌群变化,一方面可能与护理人员操作时缺乏无菌观念,不重视洗手和无菌操作,导致交叉感染；另一方面也可能与导尿管留置期间预防性抗菌药物使用不当,或抗菌药物更换过频有关。

泌尿系统是一个无菌环境,但尿道口周围存有定植菌,离肛门较近,因此尿管的插入和留置,有可能将外部细菌带入,而且也因局部机械防御功能的破坏,削弱了尿道黏膜对细菌的抵抗力,致使细菌容易逆行至泌尿系引起感染[4]。但是CAUTI的发生存在多种原因,女性尿道较短,且女性尿道周围区域细菌定植率较高；另外与基础疾病有关,慢性呼吸系统疾病、糖尿病、严重胸脑创伤和心血管系统疾病患者在留置导尿管期间容易发生感染[5-7],而且随着患者年龄的增大,发生CAUTI的可能性也明显增大。

总之,CAUTI以肠杆菌科细菌为主,真菌和阳性球菌也占有一定比例。预防和减少CAUTI，护理工作是非常关键一环,在临床护理过程中,首先应严格掌握留置导尿指征,其次要采用正确的操作方法,严格无菌技术操作；再次加强对留置导尿的护理,缩短留置尿管时间,切断细菌感染途径,对已发生菌尿者,结合药敏结果进行治疗,避免盲目滥用抗菌药物,造成继发感染或双重感染。

1 申正义,田德英.医院感染病学[M].北京:中国医药科技出版社,2007：989-1005.

2 沈小楠,杨丽娟,张玉香.集尿袋更换间隔时间与尿路感染的临床探讨[J].实用护理杂志,2003,19(2):50.

3 戴展霞,陈芬,金建业,等.留置导尿集尿袋更换时间与尿路感染相关性研究[J].护士进修杂志,2010,25(10):917-918.

4 徐敏,徐榕,张优琴,等.留置尿管与医院泌尿系感染的关系[J].中华医院感染学杂志,2001,11(5):368-369.

5 汤雅娟.导尿管相关尿路感染的原因分析及护理对策[J].中国初级卫生保健,2008,22(4):76-77.

6 汪玲怡.预防留置导尿管患者泌尿系统感染的护理体会[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18(11)：1715.

7 贾灵芝，商丽，商全梅,等.早期拔除尿管以降低尿路感染率指征研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20(7)：1148.