癌症症状群的发展历程

林双兰 周建荣 (重庆医科大学护理学院，重庆 400016)

Dodd于2001年首次提出癌症病人症状群的概念，其10年内发展历程可归纳为:理论的研究——结构的研究——集群模式的研究——干预和管理的研究。症状群十年发展历程证明其运用于癌症研究的可行性以及与患者的密切相关性。本文将从症状群运用于癌症研究中的概念、方法学选择、测量工具、干预措施及临床联系性五个方面的研究进展作一综述，通过以上分析表明未来症状群的研究重点。

1 概念的提出与发展

“症状”是指一种疾病状态或者机体平衡紊乱的主观感受，“集群”则是形容相同或相似的个体以一种逻辑或可预见的方式聚集在一起〔1〕。“症状群”首先应用于精神病学和心理学领域，作为疾病分类和诊断的重要依据，便于医生全面了解病人病情的动态发展〔2，3〕。2001 年，Dodd 等〔4〕针对癌症患者症状的复杂性、多样性首次提出癌症症状群这一概念，并将其定义为:3个或多于3个同时发生且相互关联的症状，由此开启症状群在癌症研究中的大门。随后十年，各专家、学者通过不同的实验方法得出症状群新的概念，相关争议随之产生〔3～8〕。

鉴于以上争议，Molassiotis等〔9〕通过实验研究得出症状群新的概念:指两个或两个以上与临床相关、在特定的时间内相互联系、但又各具特色的症状集合。此概念较为全面地解释了症状群包含的几个重要特征:首先是2个或以上同时对临床有意义的症状才能组成同一症状群;其次，各症状间在特定的时间(如诊断期、治疗期或干预期)段存在一定的相关性;第三，处于同一症状群的各症状各具特色，相互影响。虽然症状群概念发展已有10年，但在未统一标准的前提下，相信仍会有很多学者通过不同方法包括临床动物实验来推进其发展。

2 确定症状群的方法

症状群的确定主要是运用相关性分析、结构方程模式、因子分析和聚类分析等方法判断可以归为同一族群的症状。在症状群临床研究的例子中，确定症状群的方法主要有两种:(1)假设法〔10〕:研究者根据临床经验或已有的研究基础预先选定出常见的症状(如疼痛、乏力、抑郁等)，首先假设其可以归类为同个症状群，进而通过回归分析或症状间的相关系数证明假设是否成立。如:疼痛-乏力-抑郁、恶心-呕吐症状群就是通过此方法确定的。但假设法存在以下局限性:①常见症状界定难度大:由于癌症种类的不同、治疗方式的差异必然导致患者症状表现各异，使常见症状的界定和挑选难度增加。②所确定群内部症状数目较小:多为2～3个症状，对于数目较多的症状群则可行性较差。由于假设法以上特征的存在，临床研究多采用第二种方法。(2)统计分析法:主要为因子分析和聚类分析:因子分析为现有症状群研究中采用最为广泛的方法〔11〕，主要是寻找能够描述各变量之间相关性的共同因素，即预测隐藏在一组可测变量中的最基本但又无法直接测量到的潜在变量〔12〕。此方法包括一般因子分析(CFA)和主成分分析(PCA)两种测量手段〔13〕。二者的区别在于:①前者只强调可靠的一般变量数据，而后者分析所有的变量数据。②PCA主要目的是将主成分标示成各个变量的线性组合，而CFA则是找出最能重现相关系数的因子模型，解释变量之间的相关性。二者各自的特征为症状群试验研究中方法学的选择作出了提示:若研究目的是解释变量之间的相关性以及数据结构的测量，CFA会提供更精确的结果。而如果研究的目的是简化数据，PCA则是最佳的选择〔13〕。

聚类分析是另一种症状群研究中常用的方法，用来发现同组中具有相似症状经历或症状表达的个体，通过比较症状的相似性，例如距离测量、相关性测量来实现。现在这种探索性方法已经广泛运用于癌症症状群的研究中〔14，15〕。常见的恶心——食欲不振——便秘群就是通过确定其症状表达的相似性完成的。

统计分析法在症状群研究中运用广泛〔16〕，聚类分析强调症状之间的距离，而因子分析则侧重分析症状之间的模式;二者各自的特点相信会为将来症状群研究中方法学的选择提供一定的理论支持。

3 症状群的评估工具

症状群的评估主要是通过特定的量表评估过去某一段时间内，癌症患者由于诊断、治疗等产生的一系列症状出现的数量、表现强度、持续时间、是否随病情的变化而改变等。根据各量表本身的特性以及评估数量的差异，又可分为单一症状和多症状评估工具，以下将分别举例说明。

3.1 单一症状评估工具 简明疼痛量表(BPI):主要用于评估慢性疾病如关节炎患者疼痛的严重程度以及对日常功能的影响，也是癌症患者疼痛程度测量的常用量表。BPI包涵疼痛强度评估、疼痛对日常功能的影响两个维度。由于其较高的内部一致性(Cronbach's α值介于0.77～0.91)及成熟性，此量表已被译为多种语言，包括中文简明疼痛量表，运用于癌症相关性研究。其他包括疲乏、焦虑、抑郁等单一症状量表在癌症患者的生存质量研究中运用同样广泛。由于国内关于症状群的研究处于起步阶段，且多集中在疼痛、疲乏、抑郁等单个症状对病情的影响以及由此采取的干预、管理措施方面，了解常用的单一症状评估工具就很有必要。单一症状评估量表由于其本身只能评估一种症状的发生频率、严重程度及对机体的影响等局限性，在症状群的研究中，则常采用多症状评估量表。

3.2 多症状评估量表 安德森症状评估表(MDASI)MDASI为患者自评量表，用来评估过去24 h以内机体产生的多种症状，其严重程度以及对患者日常功能的影响;内容包括由于癌症种类不同、治疗方式的差异所致的发生频率最高、表现程度最重的13个核心症状。此量表既用于评估癌症病人症状的发生频率、严重程度，也可用于评估各症状对患者机体功能的影响。MDASI具有以下优点:(1)适用范围广:可用于测量所有癌症类型以及由于治疗方案的不同所致的13种核心症状严重程度、发生频率、集群模式。(2)操作便捷:此量表包涵13个核心症状，一般只需5 min则完成评估内容。(3)量表成熟:内部一致性较高(Cronbach's α值介于0.82～0.94)，已被翻译为29种语言运用于多国的症状群研究中。在中国运用较为突出的则是香港〔11〕和台湾地区〔17〕，且都证实译本内部一致性与原表保持一致。

埃德蒙顿症状评估系统(ESAS)是由临终关怀和姑息护理发展而来的症状自评量表，主要用来评估癌症患者症状的严重程度。此量表包含疼痛、疲乏、恶心、抑郁等9种癌症患者常见症状，同时提供1个“其他症状”选项，以便全面了解患者所经历的症状。严重程度采用0～10的计分方式，ESAS为症状的严重程度随时间的变化这一理论提供了临床依据，但由于此量表只包涵常见的9种症状，只能作为临床评估的一部分才能达到良好的症状管理要求，其运用相对较少〔18〕。

记忆症状评估量表(MSAS)用于评估癌症患者过去1 w内生理和心理症状的发生频率、严重程度、困扰程度的多维度量表。MSAS包涵生理、心理症状2个亚量表共计32个项目，其中24个项目评估相关症状的发生率、频繁程度、严重度和困扰度，另外8项则不包括频繁程度的测量。由于其较高的内部一致性(Cronbach's α值介于0.82～0.88)和包含内容的广泛性(癌症患者常见的32个症状)，此量表在症状群研究中运用更多〔9，19，20〕。但由于语言及文化的差异，MSAS 多用于美国、英国等发达国家癌症症状群研究中。为了提高其临床实用性，Cheng等〔21〕将其汉化且证明亚量表较高的内部一致性以及运用于中国癌症患者症状群研究的可行性。鉴于此量表采用Likert4级、5级评分标准的复杂性，在原有的基础上，学者们又研究出记忆症状评估简表(MSAS-SF)和记忆评估量表短表(CASAS)。Lam等〔22〕将此量表进行汉化并证明MSAS-SF和CASAS内部一致性与原表保持一致，可以很好的运用于症状群的评估中。

症状困扰量表(SDS)作为癌症特异性的症状评估工具，SDS主要是要求患有慢性疾病的患者(多为癌症病人)回应过去1 w机体自身的感觉。此外，也用于乳腺疾病患者和孕妇相关症状的评估。此量表包涵13个项目，其中疼痛、乏力、恶心等11个项目为症状困扰水平的评估，另外2个项目则为恶心、疼痛的发生频率测量。该量表具有争议性的点在于:原始量表以肺癌病患为测试对象，因此内容不足以涵盖其他癌症种类以及由于治疗差异导致的症状困扰。但近年来，很多学者将此量表运用于乳腺疾病的研究同样证实其良好的可行性。因此，对于症状群研究方向为肺癌、乳腺癌的学者来讲，SDS也是一个不错的选择。症状群评估量表数量众多，但纵观其临床运用可发现:以上量表并非单一出现在实验研究中，单一症状评估量表常伴随症状群评估量表同时出现。Chan等〔23〕将乏力、焦虑量表与机体功能量表相结合，判定以上症状的严重程度对机体功能的影响。另一方面，评估工具的运用是了解癌症病人症状的发生频率、严重程度、困扰程度的基础;但由于以上评估量表全部由国外机构研发，且由于语言、文化习惯的差异导致国内癌症症状群的研究相对滞后;因此在未来研究中，将不同的测定工具翻译为不同语言或根据各自的文化背景和价值体系开发本国量表，检验工具的等价性、实用性仍是我们研究的重点。

4 症状群与临床的联系

症状群与临床的联系主要体现在其数量、发生频率、表现强度等对癌症患者病情结果的影响。以往临床研究常采用死亡率的高低、病情的进展作为治疗效果的判断标准;但研究证明〔24〕，将病人生存质量的高低、机体功能状态的好坏、情绪状态的改变作为病情结果的评价标准则显得更合理。

4.1 症状群对机体功能状态的影响 机体功能状态是个体能参与正常的日常生活以满足基本需要、角色需要、保持健康和福祉的能力。在癌症护理研究中，机体功能状态是衡量个体能否获得生活质量、继续担任社会角色(如就业)的有效指标，同时也是临床改变治疗手段、延迟或终止癌症治疗方案的重要标准。

在症状群的研究中我们发现:一方面，症状群数量与机体功能状态存在负相关性，即症状数量越多，机体功能状态越低〔6，16，25〕。Cheng 等〔24〕和 Laird 等〔26〕在各自的研究中证实疼痛-乏力-情绪紊乱等单独的症状群都可直接导致老年癌症患者社会活动能力、自我照顾能力等机体功能状态的下降。Given等〔27〕则发现疼痛、乏力和睡眠障碍是影响机体功能状态最直接的因素，与未出现上述症状的癌症患者相比，出现两种或以上症状的患者机体功能状态明显低于前者。另一方面，由于机体功能较差而出现的多重症状可能使患者本身解决问题的能力、自我管理能力减低，而后者则可能直接导致临床癌症药物治疗计量的减少、时间的延迟甚至治疗方案的终止，进而影响临床的治疗效果。由此可以判定较差的机体功能状态不仅会对癌症患者本身社会活动的开展产生负面影响，导致个体独立性的丧失，还会对临床癌症治疗方案的选择产生影响;因此将其作为病情结果的判断标准具有重要的意义。

4.2 症状群对生活质量的影响 生活质量(QOL)定义为不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验，用来评估个人和社会的幸福感。但在医学研究中尤其是在癌症护理、临终关怀以及姑息治疗中，QOL则是顺应从单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变而产生的一种新的健康和病情发展的评价指标，用来反映癌症患者由于疾病和相关的医学治疗对其生理、心理、社会功能等方面产生的各种影响的主观认知和体验。

与对机体功能的影响一样，症状群同样与病人的生活质量存在极大的相关性。

4.3 症状群对病情进展以及死亡率的影响 在临床试验研究中，评估癌症治疗效果最常用的方式为患者死亡率和疾病进展的测量，但在癌症症状群研究中却很少将二者作为症状对病人病情影响的评价标准。其主要原因可能是:(1)不断进步的医疗技术提高癌症病人的存活率。(2)将癌症患者转变为癌症存活者更能体现以人为本的护理理念。

但在肺癌的症状群研究中发现〔28〕:患者症状的表现数量与其死亡风险呈直接相关性，因此仍有学者提出死亡率可作为肺癌病人病情结果的判断标准。这可能由于肺癌病人本身确诊时多为中晚期或已发生远处转移，此局限性直接导致肺癌病人低存活率的出现。对于大多数被诊断为肺癌的病人来讲:在欧洲5年存活率为12%，而在其他国家比如中国则只有八个月〔29〕。以上数据为“癌症患者难以缓解的症状与病人的存活率存在相关性”这一理论奠定了事实基础，将癌症症状群与临床的联系性提升到了新的高度。

4.4 症状群对病人情绪状态的影响 症状群对病人情绪状态的影响主要表现在病人抑郁、焦虑等心理状态与癌症相关症状之间的联系性。虽然很多研究已指出癌症病人“心理症状群”或“情感症状群”的存在〔11〕，但比如像“抑郁”这一临床表现，其界定为单一的“症状”还是由于诊断、治疗等对病人产生的“结果”还存在诸多争议。一方面，情绪状态的改变可能是其他症状或病情结果的诱因。例如，有学者将疼痛、抑郁和乏力作为同个症状群，研究其对晚期癌症病人的影响;证实此三种症状与机体功能的降低息息相关，可以成为恶病质诊断的部分临床标准〔26〕。其他研究也证实:抑郁导致癌症患者常呈现“低落情绪”状态，而后者则是疲乏、睡眠紊乱等症状的直接诱因〔4，30〕。另一方面，其他与诊断、治疗相关的病理症状又可导致癌症患者抑郁、焦虑等情绪状态的改变。Molassiotis就证实呼吸困难、持续咳嗽直接导致肺癌患者疲乏的出现，以上相互联系的三种症状则是患者出现焦虑、抑郁、悲哀等心理症状的直接诱因;而关于疲乏与抑郁之间存在的直接联系性在以往研究中则早已被证实〔31〕。因此，症状群与癌症患者情绪状态的联系性还需更多的实验研究证明。

5 症状群干预方法与意义

护理干预是临床改善患者治疗效果的重要手段，症状群概念、方法学、评估工具等研究的目的都是为临床护理干预做准备。在国内的临床治疗和护理中，一般采取“对症处理”的方式干预癌症病人出现的各种症状，而针对症状群的特性所采取的干预方式主要有以下几种:

(1)心理教育干预模式(PEI)PEI〔32〕包括针对癌症患者实施的健康教育、问题解决能力、压力管理和心理支持四个内容，主要目的在于提高患者的情绪调试能力，减少负面的精神、心理效应对疾病的影响。此方法较为全面的针对癌症病人可能出现的各种生理、心理问题进行总体干预，因其良好的指导性，在症状群干预系统中运用最为广泛。

一方面，PEI可降低癌症患者症状的严重程度和表现数量。例如:Chan等〔23〕将健康教育与肌肉放松疗法结合运用于肺癌化疗患者的症状干预中证实PEI为有效的缓解单个和集群症状的干预方法。另一方面，PEI还可提高患者压力管理能力和问题解决能力，后者则可直接缓解患者抑郁、焦虑等心理症状。如Kurtz等〔33〕通过对照试验观察PEI与癌症出院患者回访心理咨询室、急诊科等医疗机构的数量关系，干预组访问数量明显低于对照组的结果证实了上述理论的成立。PEI在癌症患者情绪调试和自我管理上的显著疗效已被证实，但由于干预内容的广泛性和专业性较强，要求干预者必须是具有专业知识的医生、心理咨询师、护士等专业人员，而被干预者具有一定的文化水平和较强的知识接收能力，因此，PEI在我国癌症症状群临床干预的推广中还有一定的难度。

(2)身心干预(MBI) 身心干预是药物治疗的替代疗法，研究病人的情绪、心理、精神、行为对身体健康的影响，依靠大脑、身体和行为的相互作用管理和干预自我身心健康，强调癌症个体的自护理论，最终为患者提供症状控制的知识和技巧。常见以下六种干预手段〔34〕:放松疗法、想象/催眠疗法、认知行为干预/应对技能训练疗法、冥想疗法、音乐疗法、虚拟现实疗法。研究发现以上6种干预措施能同时或独立的改善相关症状，如:想象和认知行为干预能同时缓解与癌症相关的疼痛、疲乏等症状;松弛疗法则可改善疼痛和睡眠紊乱;冥想疗法能缓解疲乏和睡眠障碍等。虽然以上疗法已证实对特定的症状群有一定的干预作用，但是否对其他如消化道症状群、营养症状群、呼吸道症状群等有同等或相似的作用还需要更多的临床试验证明。

(3)运动干预疗法 运动干预疗法是许多慢性疾病康复的核心要素，以减轻相关症状对个体身体、精神产生的压力和影响为目的，其主要方式为慢跑、快步行走等有氧运动，太极拳也常运用于其中。许多证据表明适度的体力活动在提高病人生活质量、减少病人(尤其是乳腺癌病人)的死亡危险上面发挥重要作用〔35〕。最有代表性的是:Mock等〔36〕为了测定特定的锻炼方式对乳腺癌患者身心的影响，制定10～45 min的快步行走后再进行5 min的慢步行走调节计划，通过对接受化疗的乳腺癌患者每周4～5次、持续3～9个月的干预后发现:患者乏力、呕吐、抑郁等症状明显降低。Mock等〔37〕在随后的研究中还证实此方法在提高癌症病人生存质量、机体功能状态方面同样有促进作用。由此可知:实施有价值的运动干预方式可降低癌症患者不良症状反应、提高生存质量和机体功能状态，可作为症状群干预的良好措施。但具体实施中，其干预的强度和时间需根据病人的病情、承受力、机体功能等结合起来，采取循序渐进的方式进行，才能达到有益病情发展的效果。

以上主要的干预方式在理论和实践上都证明了对癌症患者症状、症状群产生的积极作用，在实际运用中我们可以将各种干预方式结合起来，达到更好的管理效果。相对于以往临床中采取的“对症处理”方式，症状群干预更能体现整体护理的理念，减轻与治疗相关的副作用和患者的经济压力。

6 症状群未来发展趋势

癌症症状群的研究已有十年发展历程，影响症状群内部相关性和患者症状表现差异性的因素包括疾病所处阶段的不同、治疗和护理方式的差异以及与患者本身相关的心理、社会、文化等因素。因此在近两年关于症状群的研究中我们发现:研究方向更加细化，且理论转化为实践，表明症状群运用于癌症研究中的可行性以及与患者的紧密联系性，但由于其概念的争议性以及本身结构的复杂性，因此，未来关于症状群研究的重点仍然会集中在概念及结构的搭建、最佳的方法学选择、有效的干预措施、症状群对癌症患者病情结果的影响等方面。而大多数研究集中在美国、英国等发达国家而其他国家相关研究甚少的局限性也证明:测量工具的缺乏、语言文化的差异、信息不流通等不良因素会导致症状群研究的滞后。因此，对于症状群研究相对滞后的中国来讲，其现阶段研究重点可以在文化调适的基础上汉化与症状群相关的成熟量表，建立相应的中国版量表，并对其进行等价性考察后，测定中国癌症患者其症状的集群模式和影响因素，进而对癌症患者进行更好的管理，将临床护理理念由“对症处理”转变为真正的“整体护理”。

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