胰岛素瘤25例诊断及治疗分析

曲义坤 程卓鑫 焦成斌 张英海 (佳木斯大学附属第一医院普通外科，黑龙江 佳木斯 154002)

胰岛素瘤约占胰岛细胞瘤的70% ～80%，年发病率约为(1～4)/100万〔1〕。胰岛素瘤所表现出的临床症状主要是胰岛素合成和分泌过多，进而引起低血糖表现，常常反复间断发作。有的病人伴有不同程度智力及神经症状，很容易被误认为癫痫及精神病。本文回顾性分析胰岛素瘤患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2003年10月至2011年10月期间收治的25例胰岛素瘤患者，男18例，女7例;年龄21～72岁，平均45.6岁。良性胰岛素瘤23例，恶性胰岛素瘤2例。肿瘤位于胰头12例，胰体4例，胰尾9例。肿瘤直径1.5～3 cm。入院时有典型Whipple三联征表现的有24例。6例临床主要表现为不同程度的发作性头晕，四肢抽搐、意识障碍，口吐白沫等癫痫样表现;25例均有不同程度低血糖诱发儿茶酚胺释放症为主要表现的症候群。10例患者体重有明显增加。

1.2 实验室检查 25例患者清晨空腹血糖均＜2.75 mmol/L，平均1.69 mmol/L，最低0.2 mmol/L。空腹血清胰岛素放射免疫测定(IRI)均 ＞ 25 μU/ml，范围 31～172 μU/ml，平均(56 ±6.9)μU/ml。

1.3 影像学检查 术前定位检查行经腹B超、术前超声造影(CEUS)、CT检查。

1.4 治疗方法 25例患者均行手术治疗:行单纯肿瘤摘除术18例，局部切除术3例，胰体尾部切除术2例，胰十二指肠切除术2例。

1.5 结果 术前经腹B超、CEUS及CT术中B超诊断的阳性率分别为46.2%(11/25)，61.5%(15/25)和69.6%(16/23)，100%(25/25)。其中行Whipple术2例，肿瘤切除术18例，局部性切除术3例，胰体尾切除2例。术后血糖均恢复正常水平。有1例发生胰瘘并发症。经静脉营养、抑酶等保守治疗痊愈。25例患者均获随访，随访率为100%，随访时间9个月～9年，平均5.2年。其中2例合并恶性胰岛素瘤患者分别于术后9个月和11个月因肿瘤复发和转移死亡;20例行单纯肿瘤摘除术患者随访2.5～9年，平均5.5年，患者生活质量良好。

2 讨论

胰岛素瘤可发生于任何年龄，男女比为1.4∶1～2.1∶1，良性居多，恶变率占10% ～15%〔2〕，胰岛素瘤是含有胰岛β细胞为主的一种不常见的内分泌肿瘤，根据功能将其分为功能性胰岛细胞瘤和非功能性胰岛细胞瘤，目前查明的功能性胰岛细胞瘤有10余种，包括胰高血糖素瘤、生长抑素瘤、胃泌素瘤、胰岛细胞瘤等。由于胰岛素分泌水平增高，血清中血糖相对降低，易引起低血糖为主要表现的症候群，如大汗、心慌、发抖、面色苍白、饥饿感等。有的病人表现为智力低下，抽搐，睡觉时打鼾，体重明显增加，举止怪异，体质明显下降，常常被误诊为脑血管病、精神病、癫痫、癔症等。但是定性诊断的依据仍然是Whipple三联征，尤其在空腹或低血糖发作时周围静脉血胰岛素仍高于正常，IRI/G＞0.3更能明确诊断。

有研究认为一旦胰岛素瘤被定性诊断即无需进行术前的肿瘤定位〔3，4〕，但术前能够确定瘤体的位置、数目、大小，有助于制订治疗方案，避免盲目手术及缩短术中探查时间，目前定位诊断检查一般可分为非侵入性检查和侵入性检查两大类。前者包括 B超、CT、MRI、EUS等;后者包括数字减影血管造影(DSA)、PTPC等。胰岛素瘤在腹部彩超检查时往往表现为低回声。但因胰腺位于后腹膜，往往胰岛素瘤体积较小，并且受饱食、肥胖、胃肠气体、B超医生经验及水平的影响，导致彩超检查定位困难且准确率偏低，但由于其方便、安全、价廉等特点，仍然被看做术前检查的最常用方法。目前对定位准确性国内外研究报道不一〔5，6〕，CT检查典型胰岛素瘤表现为均匀等密度回声，增强中动脉期呈均匀高密度回声。CT常规平扫时检出率较低，因为胰岛素瘤体积多较小，临床确诊时常在2 cm以下，如不采用三维容积观察方法则极易与胰周血管断面混淆或因部分容积效应造成漏诊或误诊。单层螺旋CT的敏感度为63.3%(19/30)，图像层厚2.5 ～5 mm〔7〕，64 层螺旋 CT 敏感度提高到了84.2%，图像层厚为3.75 mm〔8〕，所以目前术前影像学定位作用价值不高。而IOUS联合术中触诊具有较高的敏感性，建议不要过多追求过多的术前定位检查，彩超可作为常规初筛手段。多层CT尤其是增强CT的应用，使胰岛素瘤检查的阳性率有所提高，特别是近年来256层螺旋CT的应用、胰腺超薄扫描、三维影像和早期灌注等技术明显提高了胰岛素瘤的定位诊断水平，并能清楚显现瘤体与血管和主胰管的关系，被作为术前定位诊断首选方法。另外，术中触诊与IOUS联合应用、术中血糖监测是胰岛素瘤手术不可或缺的。

目前治疗胰岛素瘤金标准是外科手术，具体术式的选择应根据瘤体的大小、位置和与周围血管及主胰管的关系来确定，单发、瘤体小(直径＜2 cm)胰岛素瘤宜采取肿瘤切除术，位于肿瘤位置较深，难以摘除应将肿瘤加部分胰腺组织切除术，避免胰漏及出血;瘤体相对较大，并且多发的肿瘤可考虑行胰体尾切除术;对于巨大肿瘤或恶性的应该行胰十二指肠切除术。近年来兴起了腹腔镜下微创胰岛素瘤切除术、其利用超声刀和电凝钩等器械进行分离，术后并发胰腺炎和胰瘘的发生率明显降低，且具有恢复快，创伤小和美观的优点。但是要求精确的术前定位和精湛的腔镜技术，推行起来有一定难度。

总之，胰岛素瘤易误诊，应加强胰岛素瘤知识的宣传及培训。遇到典型Whipple三联征患者时应行查血糖、胰岛素、C肽检测及相关影像学检查。治疗上以手术切除为首选方案，术中动态血糖监测，触诊及IOUS联用，建议触诊和IOUS的联合应用。

1 Halfdanarson TR，Rubin J，Farnell MB，et al.Pancreatic endocrine neoplasma:epidemiology and prognosis of pancreatic endocrine tumors〔J〕.Endocr Relat Cancer，2008;15(2):409-27.

2 Goldin SB，Aston J，Wahi MM.Sporadically occurring functional pancreatic endocrine tumors:review of recent literature〔J〕.Curr Opin Oncol，2008;20(1):25-33.

3 Boukhman MP，Karam JM，Shaver J，et al.Localization of insulinomas〔J〕.Arch Surg，1999;134(8):818.

4 Hashimoto LA，Wash RM.Preoperative localization of insulinomas is not necessary〔J〕.J Am Coll Surg，1999;189(4):368.

5 赵玉沛，丛 林，张太平，等.胰岛素瘤404例诊治分析〔J〕.中国实用外科杂志，2008;28(5):357-9.

6 Kimberly AP，Adrian V，Geoffrey BT，et al.Secular trends in the presentation and management of functioning insulinoma at the mayo clinic，1987-2007〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2009;94(4):1069-73.

7 Fidler JL，Fletcher JG，Reading CC，et al.Preoperative detection of pancreatic insulinomas on multiphasic helical CT〔J〕.AJR Am J Roentgenol，2003;181(3):775.

8 Rappeport ED，Hansen CP，Kjaer A，et al.Multidetector computed tomography and neuroendocrine pancreaticoduodenal tumors〔J〕.Acta Radiol，2006;47(3):248.