重型颅脑损伤继发外伤性癫103例临床分析

周相军 朱映辉 李 浩

河南信阳市中心医院神经外科 信阳 464000

随着医疗技术的不断提高，颅脑损伤的病死率不断下降，而颅脑损伤的并发症——外伤性癫发生率仍较高，因此日益受到神经外科工作者的重视。我院1999－10—2007－06收治重型颅脑损伤患者946例，继发外伤性癫103例，发生率10．9%。现将重型颅脑损伤继发性癫的原因、发病机制和抢救治疗过程中的致病因素及预防措施报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组患者103例，男69例，女34例；年龄9～67岁，平均36．7岁。受伤原因：车祸64例，坠落伤21例，砸伤13例，砍伤5例。

1．2 临床表现 946例病人均为急诊入院，意识昏迷，GCS评分3～8分。重型颅脑损伤继发外伤性癫103例，其中瞳孔大小正常26例，单侧瞳孔散大48例，双侧瞳孔散大29例。合并其他部位损伤休克17例。重型颅脑损伤继发性癫的颅脑损伤部位（包括双侧）：额叶损伤18例，颞叶损伤16例，顶叶损伤11例，枕叶损伤6例，额顶叶损伤13例，额颞叶损伤12例，颞顶叶损伤19例，广泛脑挫裂伤弥漫性轴索损伤8例。外伤性癫临床表现类型：强直－阵挛性发作23例，其中癫持续状态3例；局灶性发作57例；小发作（失神经发作）16例；精神运动性发作7例。继发癫1个月内发病71例（68．9%），1～6个月22例（21．4%），半年后发作10例（9．71%）。

1．3 辅助检查 重型颅脑损伤入院均行头颅X光、CT、MRI检查，均有颅骨骨折、颅内积气、脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、急性脑肿胀、脑受压中线移位表现。外伤性癫患者发病后1个月、3个月、6个月常规行头颅MRI检查，有脑软化灶51例，脑穿通畸形13例，脑萎缩11例，检查正常28例。

脑电图和视频脑电图检查，局限性异常有棘波、慢波、棘慢波67例，广泛异常22例，检查正常14例，其中3例经药物诱导后表现为广泛异常。

2 结果

946例重型颅脑损伤病人送NICU监护病房抢救治疗，行气管切开、吸氧、止血、脱水降颅压、抗休克、抗感染、制酸、营养支持对症治疗。外伤性癫病人除颅脑损伤治疗，癫发作后用抗癫药物治疗，外伤性癫根据不同临床表现类型应用相应抗癫药物。选用一种或两种药物，完全控制后再服2a而后逐渐减量停止，用药要规律连续，避免突然停药复发［1］。大部分外伤性癫获得良好的效果，对于少部分药物治疗2～3a不能控制癫发作，且发作频繁患者，严重时手术治疗。本组外伤性癫开颅癫灶切除12例，术中应用皮层电极、脑电图进一步精确定位，脑瘢痕周围常有多个致灶。单纯致灶脑瘢痕切除8例，致灶加额叶或颞叶切除4例，同时术后应用抗癫药物治疗。103例中治愈57例，症状控制31例，无效11例，死亡4例。

3 讨论

3．1．1 颅脑损伤对神经细胞直接损伤：①颅腔完整时，外力作用于颅骨，颅骨变形，脑组织在颅腔内相对快速移位，整个颅脑腔内脑组织受损，神经细胞胞体和突起变形破裂，皮层和皮层下靠近颅骨局部脑损伤严重，甚至突起断裂和神经细胞坏死。②颅骨不完整时，由于颅骨变形骨折，对整个颅腔内脑组织损伤较轻，但局部颅骨骨折处脑组织损伤严重，神经细胞直接受到撞击挤压、牵拉胞体、突起变形破裂、断裂、神经细胞坏死。

3．1．2 颅脑损伤对神经细胞继发损伤：①血供减少：脑损伤同时血管损伤、断裂，引起供血血管或引流血管出血、梗死，局部脑组织供血中断。②颅脑损伤后水肿、血肿、颅骨凹陷骨折，形成颅内高压，颅内血管的脉压差减少，脑灌注不足血流减少，特别是合并休克病人更严重。③脑血管损伤出血后血管活性物质增加，红细胞破裂释放大量红细胞蛋白分解铁离子蛋白、小分子物质［2］，引起血管痉挛血供减少。血供中断、减少，脑细胞缺血缺氧引起神经细胞代谢障碍，甚至神经细胞凋亡。④压迫作用：颅内压升高对神经胞体挤压和神经纤维牵拉，血肿形成时脑组织相对移位，引起胞体突触破裂断裂。⑤开放性颅脑损伤异物存留颅内感染，异物和炎症反应对神经细胞刺激和损害。⑥脑损伤后期，脑组织软化坏死溶解吸收，胶质细胞增生，形成胶冻样物质和疤痕，对周围神经细胞的持续挤压牵拉。⑦脑室穿通畸形脑室破裂与蛛网膜下腔相通形成囊肿状膨大，对脑神经压迫挤压牵拉；外伤后颅骨不完整，颅内不恒定，脑组织膨出对脑组织挤压、牵拉。⑧手术时为止血暴露血肿，对脑组织直接牵拉挤压，以及不正确使用电凝，局部形成高温损伤对神经细胞。

［1］王献，陈品，赵燕民，等 ．癫持续状态的抢救与影响预后因素分析［J］．中国实用神经疾病杂志，2006，9（3）：53－54．

［2］林锦波，兰周华，张云凤，等 ．依达拉奉治疗急性重型颅脑损伤的疗效观察［J］．中国实用神经疾病杂志，2008，11（11）：11－14．

［3］李桂林，孙淑清，李敬军，等 ．癫病人脑棘波灶轴突、突触和树突的病理学研究［J］．中华神经外科杂志，2004，20（4）：295－298．

［5］李红，王云英，马海燕，等 ．癫儿童发作期与稳定期血清细胞因子的变化意义［J］．中国实用神经疾病杂志，2012，15（5）：18－20．