社区卫生服务机构健康管理师岗位设置分析与策略研究

高 翔，杨海燕，薛秋霁，崔 霞

健康管理师是从事个体或群体健康的监测、分析、评估以及健康咨询、指导和危险因素干预等工作的专业人员[1]。2003年严重急性呼吸综合征(SARS)危机的出现以及2005年健康管理师国家职业的设立都有力地推动了健康管理和健康管理师职业在我国的发展。国内的健康管理师主要附属于医疗机构的或专门的体检中心工作。根据我国社区卫生服务机构“六位一体”的功能定位，健康管理师职业在社区卫生服务机构有着广阔的发展空间。但是由于目前缺少系统的宏观管理政策和相关实践经验，社区卫生服务机构健康管理师的岗位设置尚不明晰，职业发展受到严重制约，居民意识到和未意识到的部分健康需求未得到满足。系统分析现阶段我国社区卫生服务机构设置健康管理师岗位的内部优势与劣势、外部机会和威胁并提出可操作的策略措施，是提升社区卫生服务内涵、从根本上提高居民健康水平和卫生资源使用效率的重要途径，对于进一步贯彻“保基本、强基层、建机制”医改方针、落实“健康中国2020”战略目标具有重要意义。

1 内部优势

1.1 转变社区服务模式、扩大服务供给并提高服务能力 《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(国发[2006]10号)提出，我国社区卫生服务机构开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。自《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》(卫基妇发[1999]第326号)发布至今，我国社区卫生服务的发展取得了长足进步，但是受政府财政投入有限、基层卫生人力资源匮乏、运行机制不完善等条件的制约，社区卫生服务机构提供的服务主要集中于公共卫生服务和常见病的治疗，针对个体和群体的以预防为目的的健康管理服务并未系统开展。

社区卫生服务机构健康管理师职业发展实现了四个方面的重要转变：服务理念从关注生理机能的失调转向关注心理、生活方式、社会结构对健康的影响；工作内容从传统单一的健康体检转向个体和群体的健康监测、评估、干预和健康促进的现代健康管理；工作范围从医院为主转向以社区为主，重视和发挥“治未病”的医学观；服务模式从以患者为中心的被动模式转向以个人和群体为中心，形成主动、连续、系统和全程的现代医学服务模式。社区卫生服务机构健康管理师通过不断完善信息收集、监测与风险评估、危险因素干预、健康指导各方面的功能，在更高层面和更广范围内整合全科医疗和护理服务、公共卫生服务等，通过创新服务模式为居民提供获取健康服务的路径，在扩大社区卫生服务机构服务供给的同时提高社区卫生服务机构的服务能力。因此，现阶段社区卫生服务机构设置健康管理师的岗位是必要的。

1.2 促进有限的社区卫生资源更加合理地使用 首先，健康管理“治未病”的理念、三级预防的技术手段遵循了疾病发生发展的规律，是低投入、高产出的干预策略，是最为有效地维护居民健康的手段之一。其次，在微观方面，伴随医学科学技术的发展，医学分科逐步细化，医疗卫生服务的提供呈现出割裂的趋势，重复检查和无效用药等消耗了许多资源。在以居民电子健康档案为核心卫生信息化建设的支持下，提高以居民健康为中心的诊疗过程的完整性能够促进医疗卫生资源的合理使用并提高患者的满意度。再次，在宏观方面，高级别的健康管理师掌握着社区人群总体的健康需求信息，负责制定社区层面的健康规划，通过合理配置和使用卫生资源提高卫生资源的利用效率。

2 内部劣势

2.1 社区卫生服务机构没有设置健康管理师岗位 目前我国社区卫生服务机构的岗位是按照编制设置的，有编制就有相应的岗位，而编制是中编办负责按照服务人口核定的，编制部门纳入组织部门、人事与劳动部门归口管理。健康管理师归口卫生部门，职业起步较晚，发展未成规模等因素制约了健康管理师岗位的设置。只有设置了健康管理师岗位，相应的健康管理职能才能落地，但这一现状较难在短期内改变。此外，社区卫生服务机构健康管理师职业定位与发展前景不明确，资格准入与退出机制尚未建立，人才培训与开发体系不健全等因素也制约了社区卫生服务机构健康管理师的岗位设置。

2.2 与社区卫生服务机构已设置的岗位职责存在部分交叉重合 社区卫生服务机构健康管理师以个体或群体为服务对象，岗位职责主要包括采集和管理健康信息、评估健康和疾病危险性、制定健康促进计划、开展健康咨询与健康教育等健康促进服务、研究与创新健康管理新技术、健康管理技术的成效评估等内容[2]。与全科医生、助理全科医生、预防保健科人员、健康教育管理人员以及社区卫生服务中心主任的岗位职责存在一定的功能交叉。以全科医生为例，目前社区全科医生承担着疾病的筛查与咨询、建立并使用社区居民健康档案、制定健康促进工作方案等工作，与健康管理师的岗位职责存在一定程度的交叉重合。值得关注的是全科医生的这些岗位职责现阶段并未得到落实，居民的健康需求未得到满足。

3 外部机遇

3.1 政府明确提出建立基本医疗卫生制度是政府义不容辞的职责 我国政府坚持以人为本的基本原则，把人民的健康问题纳入经济社会发展的全局统筹谋划，明确提出“坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”的核心理念，坚持“保基本、强基层、建机制”的基本原则。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)、《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(国发[2012]11号)以及《社区卫生服务机构绩效考核办法(试行)》(卫办妇社发[2011]83号)等系列重大政策的出台为社区卫生服务机构发展健康管理服务创造了良好的政策环境和机遇。

3.2 相关政策推动及区域试点推动健康管理师职业发展 2005年10月，原劳动和社会保障部正式发布了包括健康管理师在内的第四批国家新职业，2005年12月批准健康管理师成为卫生行业特有国家职业。2009年卫生部职业技能鉴定指导中心成立了新一届“健康管理师国家职业技能鉴定专家委员会”，进行卫生行业健康管理师国家职业标准、教材、题库的开发及培训，开展职业技能鉴定考试、考评技术和方法的研究，指导和评估健康管理师国家职业培训、鉴定实施单位的工作等职责。2011年7月，上海闵行开展了健康管理区域试点工作，并于2012年7月完成了第一期以社区全科医生、护士和部分医疗文秘为对象的健康管理师培训工作。闵行区试点的目的是通过探索健康管理师的标准化培养策略、健康管理师的岗位设置和评价、健康管理服务资源整合与机制保障、基于区域信息化的健康管理服务流程及评价，构建集预防保健、有序就医和合理诊疗为一体化的健康管理服务模式，以及与付费机制和服务模式相适应的技术体系。综上，健康管理师职业政策的出台将有力地推动健康管理师职业在我国的发展，社区卫生服务机构健康管理师试点为相关理论和实践研究提供了可供借鉴的经验。

3.3 居民健康意识的不断提升和巨大的健康需求缺口 健康是人类永恒的追求，关乎千千万万个家庭的幸福。伴随我国经济社会的持续快速发展，城镇化、工业化以及人口老龄化进程加快，疾病谱改变等造成了急性传染病和慢性病的双重负担，居民健康意识和健康需求的不断提升在一定程度上扩大了健康需求的缺口，也加剧了医疗卫生资源供给与需求之间的矛盾。研究显示，人群中处于疾病前期的1%和患慢性病的19%共用了70%的医疗卫生费用。如果只关注疾病人群，只在“诊断和治疗”方面投资，忽视各种健康风险因素对健康的80%人口的损害，疾病人群必将不断扩大，现有的医疗系统必将不堪重负[3]。因此，以健康为目标，通过三级预防等健康管理技术尽可能地降低疾病发生和发展的风险是满足居民健康需求、缓解疾病经济负担的治本方法。社会需求的巨大推动力量是健康管理师职业发展最大的机遇和动力。

4 外部威胁

4.1 尚未形成系统的社区卫生服务机构健康管理师人才培养机制 我国健康管理师职业发展处于起步阶段，从事健康管理实践的人才相当匮乏，队伍尚未形成[4]。目前，健康管理师人才培养的模式主要是“培训→资格考试→持证上岗”，但是这样的培养模式是不健全的。医学院校设置健康管理师专业是系统培养人才的良好选择，但是目前社区卫生服务机构健康管理师职业发展的前景不清晰、未形成一定的就业规模，在这种情况下，高校开设健康管理师专业较为困难。目前全国仅杭州师范大学健康管理学院在2011年设置了“治未病与健康管理”博士点。

4.2 较难建立持续稳定的补偿机制补偿“治未病”服务 目前我国社区卫生服务机构的补偿主要来自于政府投入、医疗保障补偿和居民自付费三种渠道。但总体而言，以政府预算拨款和专项经费投入为主要方式，医疗救助制度和商业保险并没有针对“治未病”健康管理服务提供相应的补偿。相比而言，国外的管理型健康保健计划则通过人头费建立了以健康为目标的保障制度和机制，鼓励全科医生提供预防保健服务。有研究显示，目前社区卫生服务机构发展面临的最大问题是补偿机制的缺陷，政府投入重硬件，但是忽视了人员经费投入[3]。持续健全的补偿机制以及科学合理的绩效考核和分配制度是社区卫生服务机构健康管理师职业良性发展的必要条件。

4.3 国外没有可供借鉴的健康管理师岗位设置经验 现代健康管理在美国已有20多年的实践，美国的医疗集团、健康促进中心、大中型企业、社区服务组织等为大众提供各种形式、内容多样的健康管理项目及其相关服务，这些组织是医疗保健系统中一支重要的力量[5]。但是在这些组织中，从事健康管理工作的人群种类并不固定，健康管理工作是由不同职业的人群共同完成的，如家庭医生、全科医生、助理医师等，因此并没有健康管理师这一职业和健康管理师的岗位设置。我国现阶段发展社区卫生服务机构健康管理师是在社区卫生服务机构全科医生人力资源匮乏、居民健康需求难以得到有效满足的情况下的选择。健康管理师充分发挥其在人群健康信息管理、健康的整体观、全过程全方位服务、管理协调方面的优势，全科医生可以将更多的时间专注于疾病的诊断与治疗，以此发挥二者1+1>2的优势。

5 社区卫生服务机构健康管理师岗位设置及发展的策略分析

目前健康管理师发展面临着社区卫生服务机构内部和外部的诸多挑战。人才的匮乏，缺乏完善的人才培养和继续教育体系；社区卫生服务机构尚无明确的健康管理师职业定位与清晰的职业前景，无固定的编制和岗位设置等一系列宏观政策指导和保障；这些因素均制约着这支队伍的发展壮大。但是另一方面，巨大的健康管理需求是健康管理师规模发展的强大动力，发挥社区卫生服务机构健康管理师的优势是从根本上解决“看病难、看病贵”的重要举措。现阶段可以从以下策略措施入手，促进健康管理师职业的发展。

分级别设置健康管理师是社区卫生服务机构健康管理师职业发展的基本原则之一。分级别设置岗位是卫生人力资源合理利用的重要体现，体现了组织设置的能级原则，有利于健康服务效果整体优势的发挥。另一方面，有了级别设置之后，低级别向高级别晋级成为可能，激发了健康管理师主动获取知识和技能的积极性，提升了服务能力和水平。高级别(一级)健康管理师的职业定位应立足于整个社区，进行健康信息的管理和社区健康规划，提高社区有限的卫生资源的利用效率；中级(二级)健康管理师向下指导低级别(三级)健康管理师的工作，向上遵从高级健康管理师的健康规划和计划，同时发挥自身的主观能动性开展健康管理服务。低级别健康管理师可由不具备医学背景，但获得三级健康管理师资格证书的人员担任，可能成为健康管理师三级的对象包括已在社区卫生服务机构工作的防保人员、医疗文秘、社工等。

在社区卫生服务机构没有健康管理师编制和岗位设置的情况下，可借鉴上海闵行区针对全科医生、护士和医疗秘书开展在岗培训的经验，鼓励在岗的卫技人员取得两个资格证书，不存在二次就业的问题，操作起来相对简单。长期来看，可通过试点的改革突破编制的瓶颈，在晋升职称、岗位职能、补偿机制方面有所尝试和完善，然后以点带面，逐步铺开，形成规模。

综上所述，居民巨大的健康管理需求是社区卫生服务机构健康管理师岗位设置的外在驱动力；健康管理自身的优势是健康管理师岗位设置的内在驱动力；完善的人才培养体系、科学可持续的补偿机制、创新的健康管理知识和技术是这支队伍发展壮大的铁三角；此外，政府倾斜性的政策规定、社区卫生服务机构服务能力的提升为社区卫生服务机构健康管理师职业的发展铺平了道路。

1 陈君石，黄建始.健康管理师[M].海口：海南出版社，2007.

2 李明.健康管理师的现状与展望[J].中华健康管理学杂志，2009，3(2)：118-120.

3 黄建始，陈君石.健康管理在中国的历史、现状和挑战[J].中华全科医师杂志，2007，6(1)：45-47.

4 武留信.加快健康管理学学术理论研究与学科建设[J].中华健康管理学杂志，2007，1(1)：4-7.

5 Sousa R，Alves M，Goncalves G.Health care management with Keepcare[J].Stud Health Technol Inform，2012，177：65-70.