高血压性脑出血的中西医治疗*

赵芳芳 徐 敏 王平平 高 利

（首都医科大学宣武医院，北京 100053）

脑出血发病率大约占脑血管病的10％～15％，随着影像学的发展，更加细微的出血亦可能被检测到，这意味着本病的发生率可能会随着人口的增长而增长［1］。统计分析表明，我国高血压脑出血约占全部脑出血的50％。30 d内死亡率在35％～52％，只有20％在6个月时会有较好预后［2］，由此不难看出，其危害比缺血性脑血管病严重得多。高血压脑出血后对脑组织的损害主要为血肿扩大引起的机械性压迫及血肿释放的毒性物质致脑组织的继发性损害。本文主要论述高血压脑出血的治疗，以便更好指导临床及研究。

1 西医内科治疗

1.1 降低颅内压 脑出血后脑水肿常在48 h达到高峰，并持续3～5 d或者更长时间。脑水肿使颅内压增高，并可致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。对于格拉斯哥昏迷评分少于8分的患者应该进行颅内压监测，治疗的目标是颅内压小于20 mmHg，脑灌注压大于60 mmHg。有条件者应同时监测颅内压及脑灌注压，尽管它的作用还没有在临床随机试验中证实［3］。在脱水剂使用方面，临床上常选用甘露醇、甘油果糖、利尿剂、10％人血白蛋白等降低颅内压。但目前循证医学证据并不支持常规使用甘露醇、甘油果糖等脱水剂［4］。

1.2 血压管理 高血压脑出血急性期血压变化及控制范围目前国内外学者尚无统一定论。但过高的血压会导致再出血，使血肿及其周围水肿扩大，加重病情已成共识。Anderson等［5］发现脑出血急性期降压治疗可延迟血肿扩大，而Adnan等［6］通过降低脑出血患者的收缩压观察血肿、血肿周围水肿及患者3个月的预后，发现降低血压与脑出血血肿、水肿及患者预后无明显关系。

对于脑出血后血压的控制目标值目前也存在争论。2007年美国中风协会关于脑出血的血压管理给出了 C级的证据，认为如果收缩压（SBP）＞200 mmHg，平均动脉压 （MAP）＞150 mmHg应考虑积极降压并密切监测血压变化。如果 SBP＞180 mmHg，MAP＞130 mmHg应该在密切监测颅内压的基础上适度降压，目标值可设在 160/90 mmHg，MAP110 mmHg［4］。在选用降压药上，应避免应用强降压药，防止因血压下降过快引起脑低灌注。

1.3 止血剂使用 对于高血压性脑出血而言，止血药物在临床经历了积极使用-不使用-适时少量使用等多个不同阶段，但最终观察表明，6-氨基己酸、氨甲苯酸等对高血压性出血的作用不大。Mayer等［7］将841例脑出血患者分为3组，分别为发病4 h内给予安慰剂组，每千克体质量 20 μg、80 μg 的重组激活因子Ⅶ（rFⅦa）组，结果显示与安慰剂组比较，重组激活因子Ⅶ为20 μg、80 μg 的组脑出血体积分别减小了 2.6 mL（95％CI，0.3 to-5.5；P=0.08）和 3.8 mL（95％CI，0.9 to-6.7；P=0.009），但是在临床预后方面并无明显差异。因此重组激活因子Ⅶ并不推荐常规使用。

1.4 并发症防治 脑出血患者应注意感染、中枢性高热、癫痫、下肢深静脉血栓、肺栓塞的防治。目前不推荐预防性使用抗癫痫药。有研究显示在脑出血患者中预防性地应用苯妥英钠会产生不良预后［8］。

1.5 一般治疗 包括卧床休息2～4周，保持安静，避免情绪激动；保持呼吸道通畅，对于格拉斯哥昏迷评分少于8分的患者应该积极行气管插管，避免误吸；维持水电解质平衡；调整血糖。高血糖已在动物实验中证实对大脑有损害作用，故应及时纠正。对于明显躁动头痛者可给予镇静剂。

1.6 其他治疗 亚低温治疗可能有一定效果，可在临床中适用。动物实验证实铁离子螯合剂可改善脑出血患者的临床预后［9］。

2 中医治疗

脑出血属中医学“中风”范畴，是在气血内虚基础上因劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主症，并具有起病急、变化快的特点。根据《金匮要略》“中络、中经、中腑、中脏”的概念，临床常分为中经络、中脏腑。本病多发病急骤，重者起病即见神昏，直中脏腑。轻者仅表现为半身不遂等症而无意识障碍。风、火、痰、瘀、气虚、阴虚是中风病常见的证候要素，急性期多以风、火、痰、瘀为主，恢复期和后遗症期则演变为气虚、阴虚或兼有痰、瘀。对于本病的治疗，以往均为辨证施治，近年来多根据唐容川 《血证论》“此血在身不能加于好血而反阻新血生化之机，故凡血证，总以去瘀为要”理论以活血化瘀治疗为主。但究竟施以活血化瘀还是散血逐瘀并无大规模临床研究报道，对于活血化瘀药用药时间窗则更未形成共识。

2.1 活血化瘀 脑出血为血溢于脉道之外，瘀于髓窍，其出血体积越大，血瘀的程度则越重，瘀血不去则新血不生，且血溢于脉外还可因瘀生毒。根据中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会诊断标准，活血化瘀法应成为治疗脑出血主要治疗手段。曹忠义等［10］对脑出血患者观察研究发现，患者的红细胞压积、血黏度、纤维蛋白原均明显高于正常值。唐宇平等11］研究发现大黄可以抑制脑出血大鼠AQP-4基因转录和翻译，并使血脑屏障紧密连接破坏减少，星型胶质细胞足突肿胀减轻，可明显减轻脑水肿。还有研究发现，丹参可以改善脑出血患者的血管内皮功能，减轻脑水肿及改善预后。体外实验证明，水蛭素可抑制凝血酶介导的细胞凋亡［12］。另外，活血化瘀药可以改善脑组织能量代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受性；可促进吞噬细胞功能；促进代谢产物排除；使脑部血运充足；维持神经元代谢。谢道珍等［13］用活血化瘀方-脑血疏治疗急性期脑出血取得了较好的临床效果。这些都为活血化瘀法提供了客观依据。

2.2 活血化瘀药时间窗的探讨 以往常有人认为活血化瘀药类似于西医的抗凝药，使用后再出血风险加大。经过多年的临床实践，目前大多学者认为急性脑出血早期应用活血化瘀药是安全的，不少研究表明脑出血后再出血与血压的急剧波动、出血前已经存在的凝血功能障碍等有关。近年来的研究已经打破传统观点脑出血再出血的责任血管是原已破裂的血管，组织病理学证实再出血的责任血管多是病灶区及周围被挤压血管破裂［14］。对于活血化瘀药用药时间窗的界定，杨万章等［15］认为脑出血24 h后若患者生命体征平稳，无急性胃黏膜损伤等情况下可使用。曾有许多医家对于以水蛭素为主要成分的活血化瘀药的使用十分谨慎，但实验证明了水蛭素作为凝血酶的抑制剂可对抗凝血酶所致的炎症反应、血脑屏障破坏、脑水肿等。大鼠实验研究证实，使用凝血酶抑制剂阿加曲班3 d后可使脑水肿程度由44.6％降至14.3％［16］，在脑出血6 h内给予阿加曲班可明显减轻脑水肿引起的脑组织损伤，24 h后再使用作用不大［17］。众所周知，脑出血早期有缺血改变的神经元是可逆的，后期即不可逆，早期给予活血化瘀药有助于因缺血导致的神经元变性的可逆性恢复。综上所述，活血化瘀药在出血后24 h之内使用具有很好的合理性。

3 外科治疗

脑出血患者内科保守治疗不佳时可转为手术治疗。一般下列情况可考虑手术治疗：（1）基底节区中等量的出血（壳核出血≥30 mL，丘脑出血≥15 mL）；（2）小脑出血≥10 mL，或合并明显脑积水；（3）重症脑室出血。但是不建议超早期手术治疗，Morgenstern等［18］研究脑出血4 h内即进行颅骨切除术，结果因40％的患者出现再出血而停止实验。有Meta分析并没发现外科手术干预会降低脑出血患者的死亡率［19］，且一大型试验也未证实72 h内血肿清除术会使患者预后获益［20］。脑室出血是高血压脑出血中比较严重的一种类型，病死率与致残率都很高。大部分患者会使用脑室外部引流，它可以更好控制颅内压及脑室出血体积。但随着血凝块的形成会使脑室外部引流变得无效。Morgan等［21通过外部引流管每8 h注入1.0 mg重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA），初步分析表明小剂量rtPA可促进脑室内血块溶解。

4 康复治疗

高血压脑出血患者康复治疗的早期介入可明显降低患者的致残率，改善患者的日常生活能力。现代康复治疗的方法有运动再学习，神经发育促进技术，生物反馈疗法，神经肌肉电刺激，针灸疗法，综合康复疗法等。研究表明早期康复治疗能有效调动脑残余细胞功能，使脑功能重建，降低患者残疾率，进而改善患者生活质量［22］。

5 结语

高血压脑出血有较高的发病率、死亡率与致残率。目前，对高血压脑出血在治疗和用药方面还存在许多争议，但尽快使脑血肿吸收，减轻脑水肿以减少其对脑组织的损伤，使受损的神经元尽快恢复并防止再出血无疑仍是治疗高血压性脑出血的目标。研究表明血肿是一切继发损害的根源，但是目前尚无针对血肿的积极性治疗药物。根据中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会诊断标准，活血化瘀法应成为治疗高血压脑出血主要治疗手段。目前许多大型脑出血的临床试验正在进行，但活血化瘀药超早期使用的大规模临床试验是贫乏的，这也是今后需要重点研究的方向。

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