全科医学中的心理健康病案研究(十五)——一位老人的抑郁(第二部分)

Fiona Judd，Grant Blashki，Leon Piterman(著)，杨 辉(译)

1　病史

琼第一次来看病是12个月前(参见上期病案研究)。经过接下来6个月内的数次就诊，你给他的诊断是抑郁，并开始采用氟西汀(百忧解)和人际关系治疗(IPC)相结合的治疗措施。在第一次做出诊断的时候，你已经注意到琼的抑郁症状和记忆主诉是比较突出的。你给琼的解释是，这些问题是抑郁的表现，通过抗抑郁药的治疗就会得到解决。不过6个月过去了，百忧解的药量加到了40 mg/d，琼的记忆问题一直没有好转。

2　进一步的病史

琼说他感到情绪好多了，只不过还是一直担心他的记忆问题。他的睡眠情况已经正常，食欲也恢复了正常。他说自己做事情的兴趣和动机也恢复到原来的状况。但是，他说自己总是忘事儿。他说自己记不清楚父亲最初患老年痴呆症的时候是什么样子，不过他能够生动地回忆起父亲患病晚期时候的样子。琼说现在自己很简单的事情都记不起来，比如记不住刚才把东西放在哪里了，跟人约好的事情转眼就忘了，他妻子跟他说他总是重复做某些事情。这让他很有挫败感。不过，他对很早以前发生的事情却记得很清楚。

3　体检

琼一如既往地穿戴整齐。不过很有意思的是，他穿了一双不成对的袜子。而且细心的你还发现，他的领带上沾了污迹，这与他的穿戴有些不协调。他看上去有些紧张，不过他否认自己焦虑，只是认为自己的记忆有问题。他也否认自己感到抑郁。他的情绪不像是忧郁的。没有抑郁的想法，也没有知觉障碍。他的注意力和集中力是受损的，而且正如以前诊断的那样，主要是瞬时和短期记忆受损。

4　提问

4.1可能的诊断是什么？

4.2需要做哪些进一步的评估？

4.3怎样治疗琼的问题？

5　解答

5.1可能的诊断可能的诊断是“老年痴呆症”。琼的抑郁问题已经通过以前的治疗得到了好转，而他的记忆问题却一直存在。虽然抗抑郁药能造成某些认知紊乱，但通常影响是很轻微的，而且选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)所造成的影响要比其他抗抑郁药小得多。所以，不太可能是抗抑郁药造成琼的记忆问题。

重要的是，有些身体健康的老年人，特别是那些越来越担心自己患有老年痴呆症的老年人，也会总关注自己的记忆问题，而且会不断地寻求别人的慰藉，确认自己不是一步步地走向老年痴呆症。对于那些有辉煌过去的老年人来说，这种心情最为普遍，他们会认为随着衰老的过程，自己的认知速度、记忆和集中力也会衰退。所以现在要做的重要事情是给琼做全面的记忆测验，从而区分到底是真的记忆问题，还是他自己的过分担心[1]。

5.2进一步的评估应该进一步采集病史，主要了解阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease)、血管性痴呆(vascular dementia)的危险因素以及其他可能的原因，如头部肿瘤和酒精滥用。所以，要进一步询问家族史、卒中史、高血压史、吸烟史、糖尿病史、高胆固醇血症史。

最有用的病史是来自最熟悉琼的人，比如他的妻子。要注意从他妻子那里了解琼记忆问题发生的时间和频率，以及她认为的任何认知和行为变化。

之前，琼做过一些检查和化验，排除了躯体疾病。但是这些检查还应该继续做，来发现任何可以降低老年痴呆症风险的原因。现在，应该给他做颅脑CT检查及血液检查，包括人类免疫缺陷病毒(HIV)和梅毒血清学检查、代谢筛查以及营养缺乏的评估。明确和纠正器官疾病并不能逆转老年痴呆症的发生，但这可以改善患者的生活质量。

更进一步的认知测验是做好评估的必要步骤。除了你已经做过的各种测验外，一定要正式地给患者做认知测验。最常使用的测验工具是简易精神状态检查(mini mental state examination，MMSE)[2]。一般来说，MMSE得分在23分及以下，则提示明显的认知缺损。

5.3怎样治疗如果你的进一步评估结果证实可能诊断为老年痴呆症，那么你的治疗计划取决于你对老年痴呆症原因的推定。老年痴呆症最常见的原因是阿尔茨海默病(60%)，其次为血管性痴呆和路易体痴呆(各占10%)。鉴于琼有阿尔茨海默病的家族史，而没有血管性痴呆的家族史，也没有任何幻视(visual hallucinations，见于路易体痴呆)，所以最可能的病因是阿尔茨海默病。

胆碱酯酶抑制剂(cholinesterase inhibitors)可以轻微地改善记忆、精力和情绪，值得一用。但要注意，这类药也有明显的不良反应，如恶心、腹泻、噩梦、腿部痉挛。在使用这些药物之前，应该把琼转诊给精神病学专家或老年精神病学专家，以便做进一步的评估。

对琼的长期管理包括发现和治疗共发的抑郁、谵妄或精神病症状；管理精神错乱的行为(随着老年痴呆症的发展进程，这些行为会越来越常见)；对家庭和照顾者提供支持；对法律和伦理问题保持关注，如患者在什么情况下可以继续开车、患者的决策能力以及拟定遗嘱的能力[3]。

译者注：

简易精神状态检查(mini mental state examination，MMSE)：总分为30分的建议测量量表，用于筛查认知损害。该工具于1980年代引进中国，用于精神卫生研究和临床实践，关于中文版请参见张明园等[4]1995年的报告。

胆碱酯酶抑制剂(cholinesterase inhibitors)：常用药物有多奈哌齐(安理申)、利凡斯的明(艾斯能)、加兰他敏以及中国研制的双益平。

1Conner DO,Piterman L,Darvall L.Common mental health problems in the elderly//Blashki G,Judd F,Piterman L.General practice psychiatry[M].McGraw Hill Medical,2007:257-276.

2Folstein M,Folstein S,McHugh P.The mini mental state:A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician[J].Journal of Psychiatric Research,1975,12:189-198.

3Therapeutic guidelines[Z].Psychotropics,2008.

4张明园，Elena Yu，何燕玲.痴呆的流行病学调查工具及其应用[J].上海精神医学，1995，7(1)：3-5.