英国全科医学的起伏

Richard Roberts(著)，李 月(译)

公众对英国国民卫生服务体系(NHS)的满意度出现了30年来最明显的一次下降——从2011年的70%下降到2012年的53%，相关新闻报道铺天盖地。与此同时，NHS因备受推崇而在2012伦敦奥运会开幕式上得到展示。真相在哪里？由于英国全科医学是NHS的基础，又是全球家庭医学的重要引领者，我迫切地想要更好地了解NHS和英国全科医学当前以及未来的形势。

为深入了解，我有幸在过去的两年中与200多人探讨过NHS和英国全科医学相关话题。探讨对象包括全科医生、到全科诊所看病的患者、专科医生和医院工作人员、地方和中央政府官员以及其他具有影响力的领导者。我还访问了位于格拉斯哥、伦敦、曼彻斯特、纽卡斯尔以及一些农村社区的诊所。我并不是这方面的专家，以下只是我对英国全科医学的一些思考。我希望读者能够发现其中有价值的东西并探讨那些常常好心办坏事的医疗改革能够及应该发挥怎样的作用。为了保护接受采访的人，本文不透露也不附照片。

1　英国的全科医生

我一直十分推崇英国的全科医学。作为值得信赖的顾问、高明的诊断专家和民众健康的守护者，英国的全科医生似乎是一个典范。每一次重大的生活事件，从出生到死亡，都有全科医生的参与。协助孕妇在家生产、下班后随访患者、给患者提供合适的建议，全科医生似乎是个英雄人物——独自一人与疾病和绝望做斗争。只要全科医生一出现，事情就朝着好的方向发展。即使状况未能好转，全科医生也能慰藉并减轻患者的痛苦。

除临床照顾外，全科医生在全科医学的诸多进展中都起带头作用。Will Pickles提出的有条理的好奇心(organized curiosity)、Julian Tudor Hart开创的以医疗实践为基础的研究(practice-based research)及John Frey提倡的不寻常常识(uncommonly common sense)为现代家庭医学提供了大量的哲学和科学基础。他们和领域里的其他巨人将全科医学变成一项值得追求的事业——给人以成就感、富有挑战性、崇高且乐趣无穷。

较之大英帝国的影响力，英国全科医学的影响远远超出了其疆土范围。Ian McWhinney是一名移居加拿大安大略省的英国医生。McWhinney教授的逝世提醒我们牢记他在家庭医学尤其是美洲家庭医学形成过程中起到的重要作用。另一个关键人物是Maurice Wood，他将纵向研究带到了美国，把家庭医生的工作编纂到了国际初级保健分类(ICPC )，并创立了北美初级保健研究小组 (NAPCRG)。全球，尤其是亚洲和中东地区全科和家庭医生对英国皇家全科医师学会会员资格(MRCGP)的热衷足以见证英国全科医学在全球的声望。

英国全科医生之所以能够获得神话般的崇高地位，都在于患者的信任、自身对社区的承诺以及对全科医学实践精髓和乐趣的见解。当然，像许多神话人物一样，神话总是比现实美好。连环杀手Harold Shipman以及他之前的 John Bodkin Adams，他们辜负了患者的信任。承诺往往是短暂的，许多全科医生都在多家诊所工作过后才最终确定在一个社区开展长期工作。这份工作并不总是轻松愉快的，相反，这是一份工作时间很长、很辛苦、使人身心俱疲的工作。

2　NHS历史简介

NHS成立于1948年，成立之初的理念是将英国全科医生当作全民健康计划的基础，为那些由税收资助的民众提供质量过关的免费医疗服务。全科诊所提供的90%以上的NHS服务仍然沿袭这一理念。在2000年的世界卫生报告——世界卫生组织比较全球卫生系统的最近一次报告中，英国在整体表现中排名第18位，在医疗服务占国内生产总值(GDP)比例中排名第26位，体现出其医疗投入的良好回馈。

NHS在早期时运行良好，由持续增长的经济和人口为其买单。后来，世界开始发生变化。消费持续上涨，人口老龄化和多样化，医疗技术和药物成本不断上升，经济长期衰退，全球经济转变，NHS开始瓦解。20世纪70年代，人们对看病排队越发难以容忍，患者的选择需求不断上升，公众呼吁减少政府支出和税收。地方卫生机构创建于1974年，旨在加强对地方医疗服务的管理及改善服务质量。

1983年的格里菲斯报告开始倡导“内部市场”，希望能够促进竞争，从而提高质量、降低成本。1990年，撒切尔夫人的保守党政府将这些想法提升到了一个新的高度——通过了国民医疗服务和社区保健服务法案。该法案催生了代表地方卫生机构的初级保健基金会(PCTs)。该法案设想全科医生将成为基金持有人并代表患者与专科医生和医院协商价格及服务。

1997年，当Tony Blair和他的工党竞选成功时，他承诺废除内部市场并取消费用负责制。但是到了第二任期，Blair却开始倡导内部市场。2004年，NHS建立质量成果框架，这对英国全科医学产生了深远的影响。最近一次的改变是授权，PCTs及当地授权委员会有责任提供必要的服务，对于PCTs无法提供的服务，则须与医院等外部机构进行授权或签约。一些人认为授权是费用负责制的替代。NHS每年花费的一千亿英镑中有80%由 PCTs控制。

3　NHS的变化对全科医学的影响

每隔几年，英国全科医生与NHS签署一份全科医学服务(GMS)合约，合约规定双方在基层医疗保健服务中的期望、权利和义务。面对医学生日益下降的全科医学职业兴趣，为了增加成本低、收效好的初级保健服务及整合资源和医疗保健目标，NHS在2003年GMS协议修订过程中开展了多项重要举措。合约规定全科医生可以选择在下班时间不提供医疗服务，加之这类服务的收入仅占总收入的3%，很多医生选择不再在下班时间提供医疗服务。

更重要的是，2003年的合约为质量和结果评价框架(QOF)的创立奠定了基础。QOF是一项自愿参与的计划，占全科医生收入比例高达25%，并且能够显著提高全科医生的收入。QOF包括142项衡量指标，可以累积到1 000分。临床指标(血压、血脂等)有85项(最高661分)；组织管理指标有45项，包括人员培训、患者教育、病历保存等(262分)；1项指标是患者经历，通过就诊时间来衡量；还有9项指标关注其他服务，如儿童健康监测、孕产妇保健、宫颈癌筛查和避孕(44分)。

QOF的实施对全科医生的工作产生了诸多影响。诊所的医生数量逐渐由1名变成5～10名；护士承担了更多的职责，如负责对具体病症如糖尿病的管理；全科医生花越来越多的时间监管其他的医疗保健专业人员，实际上大部分治疗是由这些专业人员进行的。QOF的好处是能够更好地采集诊疗数据、主动地接触到慢性病和多病症以及改善医疗保健指标。但是QOF也有很多不利之处，如越来越多的全科医生从医疗服务的提供者转变为其他专业人员的管理者，硬性测量指标扭曲了医疗服务文化(如只关注QOF指标而不关注患者需求)，初级保健团队提供的服务缺乏连续性，因将疾病诊疗任务分配给其他专业人员而导致全科医生技能生疏。

有人担心QOF及NHS的改变会损害患者对全科医生的信赖，而这种信赖正是NHS建立和赖以存在的基础。急于测量指标可能会与患者的需求发生冲突。一个50多岁的女性患者，患有2型糖尿病及高血压，因头痛症状来找她的全科医生咨询，我在一旁观看。她的全科医生已经为她诊治了近20年，对她的情况很熟悉，尽管她不经常去诊所。这位全科医生急于治疗她的糖尿病和高血压，但她只想谈她的头痛问题。对于到底要治疗什么他们争论不休，最后两个人觉得这个争论很荒谬，都笑了起来。两个人都深吸了一口气，达成了妥协：今天治疗头痛，下周再来治疗糖尿病和高血压(我不知道她有没有再来)。

在一个诊所里，我曾与一位退休的议员有过一次颇有意义的谈话。他曾在地方PCTs工作，对NHS的改革持有强烈的意见。当我问他2003年的合约对他的医疗保健服务有什么影响时，他回答说：“我的全科医生开着一辆更好的汽车，我很少看到他，因为他有很多代理医生，下班后更看不到他了。”一周以后在我去巴塞罗纳机场的路上，我听到了一段更有意义的谈话。开车的是一位著名的西班牙外科医生，我坐在副驾驶位子，另外两位著名的英国外科医生坐在后面。其中一个英国医生对另一个说：“我下班后居然打不通我全科医生的电话，这简直让人无法忍受。” 在以专科医生为中心的美国，作为一名家庭医生，我无法想象两个专科医生会有这样的谈话。他们的谈话使我再次认识到英国的患者对其全科医生的依赖，即便这些患者本身是专科医生。

NHS的频繁改变使患者和医生都很难适应不断转变的诊疗环境。一个全科医生注意到了这点，她说：“NHS最大的问题在于重大改变几乎每15分钟发生一次，而对于这种改变根本没有迫切的需求。”

4　结语

英国人确实应该为NHS感到自豪，因NHS强调平等并提升民族凝聚力。所有我见过的 NHS 专业人员都很聪明、勤奋并对发展医疗保健有很大的热忱。但是他们中的许多人被NHS频繁发生、未经验证的改革搞得心力交瘁。英国全科医生服务可用性和连续性的下降令我感到吃惊——我观察到许多全科医生每周只有几次坐诊时间，而且常常给不在患者名单上的人看病。这并不是说全科医生不忙。他们只是用越来越多的工作时间从事行政和人员管理工作。

全科医生在英国仍然是备受重视与信任的社会成员。我担心的是，长此以往，NHS战略和全科医生喜好引起的医疗改革将侵蚀NHS低成本高收效的基础：良好的医患关系——全科医生了解患者，患者了解并信任全科医生。英国全科医学的伟大之处在于其对民众和社区坚定不移的付出。英国全科医生一直以来都为医学界的许多问题指引方向。在这个瞬息万变的世界里，我希望他们发挥才智、创新方法，维系良好的医患关系，更好地满足患者的需求。

(文章来源：Wonca官方网站

http://www.globalfamilydoctor.com/News/FromthePresidentTheriseandfallandriseofBritishGeneralPracti.aspx)