产褥感染的病理及治疗探析

贾靖昀

（内蒙古宁城县医院产科，内蒙古 宁城 024200）

产褥感染的病理及治疗探析

贾靖昀

（内蒙古宁城县医院产科，内蒙古 宁城 024200）

产褥感染系指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染。是产褥期最常见的严重并发症。

产褥感染；病理；治疗

产褥感染绝大多数可引起产褥期发热，因此，可将产褥期发热作为产褥感染的一种指标。规定在分娩24h以后的10d内，用口表每日测量体温4次，凡有2次达到或超过38℃者，称为产褥病率。迄今为止，产褥感染仍是导致孕产妇死亡的四大主要原因之一。

1 病 因

1.1 感染诱因

分娩降低或破坏了女性生殖道的防御功能和自净作用，增加病原体侵入生殖道的机会。若产妇体质虚弱、慢性疾病、营养不良、孕期贫血、妊娠晚期性生活、胎膜早破、胎盘残留、羊膜腔感染、产科手术操作、产前产后出血、产程延长等，机体抵抗力下降，均可成为产褥感染的诱因。

1.2 病原体种类

孕期及产褥期生殖道内有大量需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体及支原体等寄生，以厌氧菌为主，许多非致病菌在特定环境下也可致病。

1.1.1 需氧性链球菌：是外源性产褥感染的主要致病菌。β溶血性链球菌致病性最强，能产生外毒素与溶组织酶，引起严重感染，病变迅速扩散，严重者可导致败血症。其临床特点为发热早，体温超过38℃，寒战，心率快，腹胀，子宫旁或附件区触痛，甚至并发败血症。

1.1.2 厌氧性链球菌：存在于正常阴道中，以消化链球菌和消化球菌最常见。当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死缺氧时，细菌迅速繁殖，与大肠杆菌混合感染，放出异常恶臭气味。

1.1.3 大肠杆菌属：大肠杆菌与其相关的革兰阴性杆菌、变形杆菌是外源性感染的主要致病菌，是菌血症和感染性休克最常见的病原菌。常寄生在阴道、会阴、尿道口周围，在不同的环境下对抗生素的敏感性有很大差异，需行药物敏感试验。

1.1.4 葡萄球菌：主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌多为外源性感染的主要致病菌，容易引起伤口严重感染。表皮葡萄球菌存在于阴道菌群中，引起的感染较轻。

1.1.5 厌氧类杆菌属：为一组厌氧的革兰阴性杆菌，有加速血液凝固的特点，可因感染引起邻近部位的血栓性静脉炎。

1.1.6 支原体和衣原体：解脲支原体、人型支原体和沙眼衣原体均可在女性生殖道内寄生，可引起生殖道感染，其感染多无明显症状，临床表现轻微。此外，梭状芽胞杆菌、淋病奈瑟菌、病毒等均可导致产褥感染，但较少见。

2 病 理

2.1 急性外阴、阴道、宫颈炎

分娩时会阴部损伤或手术产导致感染。一般而言，会阴伤口越大，产道裂伤越严重，发生会阴部感染的概率越大。

2.2 急性子宫内膜炎、子宫肌炎

病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜层，称子宫内膜炎；侵及子宫肌层，称子宫肌炎。二者常同时存在。

2.3 急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎

病原体沿宫旁淋巴或血行达宫旁组织、输卵管，出现急性炎性反应，形成炎性包块及输卵管炎。

2.4 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎

炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎，继而发展成弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状。

2.5 血栓静脉炎

盆腔内血栓性静脉炎由胎盘剥离面的血栓感染向上蔓延引起，可累及卵巢静脉、子宫静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉，尤以卵巢静脉最常见。病变常为单侧，左侧卵巢静脉炎可扩展至左肾静脉甚至左侧肾脏，右侧卵巢静脉炎则扩展至下腔静脉。子宫静脉炎可扩展至髂总静脉。下肢血栓性静脉炎系盆腔静脉炎向下扩展或继发于周围结缔组织炎症所致。厌氧性细菌为常见病原体。

2.6 脓毒血症及败血症

感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症。若病原体大量进入血循环并繁殖则形成败血症。

3 诊 断

3.1 详细询问病史及分娩经过

对产后发热者排除引起产褥病率的其他疾病与伤口感染等。

3.2 确定病原体

病原体的鉴定对产褥感染诊断与治疗非常重要。方法有病原体的培养、分泌物涂片、病原体抗原和特异抗体检测。

3.3 确定病变部位

通过全身及局部检查，包括体温、脉搏、血压及全身各系统的检查，常规做血、尿实验室检查，检测血清急性期反应物质中的C-反应蛋白，有助于早期诊断感染。妇科双合诊或三合诊以及辅助检查如B超、彩色多普勒、CT、磁共振等检测手段，能对感染形成的包块、脓肿及静脉性血栓作出定位及定性诊断。

4 治 疗

4.1 支持治疗

加强营养，增强全身抵抗力，纠正水、电解质失衡。病情严重或贫血者，多次少量输新鲜血或血浆。产妇宜取半卧位，利于恶露排出和使炎症局限于盆腔内[1]。

4.2 局部治疗

清除宫腔残留物，脓肿切开引流。若会阴伤口或腹部切口感染，则行切开引流术。

4.3 抗生素的应用

根据药敏试验选用广谱高效抗生素，并综合考虑需氧菌、厌氧菌及耐药菌株问题。中毒症状严重者，必要时可短期加用肾上腺糖皮质激素，提高机体应激能力[2]。一般抗生素治疗24～48h后有好转，对治疗反应不敏感或患者一般情况不良者，应及时行清创术。

抗生素选择原则：根据细菌培养结果和药敏试验选择抗生素，然而治疗往往需在得到细菌培养结果前开始，因此必须根据经验选择抗生素。针对引起产褥感染常见的病原体，以青霉素或第一代头孢菌素（如头孢唑林）和氨基糖苷类抗生素（如链霉素或庆大霉素）联合作为首选。如果上述方案治疗48h后病情无好转，则重新体检和细菌培养，并且在原用抗生素的基础上加用或更换抗生素[3]。

4.4 腹腔、盆腔脓肿的治疗

经抗生素治疗无效的患者，应考虑腹腔、盆腔脓肿的可能，经妇科检查、B超检查明确诊断。常见的脓肿包括子宫直肠窝脓肿、膈下脓肿及肠曲间脓肿。以子宫直肠窝脓肿多见。根据脓肿位置及时经穹隆或经腹壁切开引流。术中发现子宫严重感染者需切除子宫，为保证盆腔、腹腔引流，应开放阴道断端。

4.5 血栓性静脉炎

4.5.1 在应用大量抗生素的同时，可加用肝素，即1mk/（kg·d）肝素加入5%葡萄糖液500mL中静脉滴注，每6h1次，体温下降后改为每日2次，连用4～7d。

4.5.2 尿激酶40万U加入0.9%氯化钠液或5%葡萄糖液500mL中静脉滴注10d，用药期间监测凝血功能。

4.5.3 同时还可口服双香豆素、阿司匹林以及活血化淤中药治疗。

加强孕期保健及卫生宣传教育工作，临产前2个月内避免盆浴和性生活，加强营养，增强体质。积极治疗外阴、阴道、宫颈炎症，避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血。消毒产妇用物，严格无菌操作接产，正确掌握手术指征，保持外阴清洁。必要时给予广谱抗生素预防感染。

[1] 方红.产褥感染相关因素及预防措施分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2009,30(15):215.

[2] 余常春,范瑞平.产褥感染156例病因分析及预防措施[J].中国实用医药,2010,5(27):123.

[3] 朱茜,王珺.产褥感染[J].中国实用乡村医生杂志,2008,15(4):73.

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1671-8194（2013）12-0371-02