32例慢性肾功能衰竭患者肾活检的临床体会

殷玉敏

（昆明医科大学附属延安医院肾病学科，云南 昆明 650051）

32例慢性肾功能衰竭患者肾活检的临床体会

殷玉敏

（昆明医科大学附属延安医院肾病学科，云南 昆明 650051）

目的探讨慢性肾功能衰竭患者经皮肾穿刺活检的临床与病理。方法对符合条件的32例慢性肾功能衰竭患者进行肾活检，行光镜、免疫荧光镜、部分行电镜检查，观察肾穿刺组织肾小球个数、病理类型、并发症。结果肾组织标本合格率100%。病理类型前三位为IgA肾病（40.6%），狼疮性肾炎（12.5%），新月体肾炎、Ⅱ期膜性肾病、恶性高血压肾损害及局灶节段性肾小球硬化（均为9.4%）。并发症以镜下血尿最常见，共30例（占93.8%），肾周小血肿6例（占18.8%）大血肿1例（占3.1%）。结论慢性肾功能衰竭通过肾穿刺活检，大部分患者得到更为及时、合理、个体化治疗，进一步改善了病情和预后，从而延缓了慢性肾功能衰竭的进程。若条件允许进行肾活检的慢性肾功能衰竭患者，及时进行肾活检仍是安全的，且具有十分重要的意义。

慢性肾功能衰竭；肾活检；病理；治疗方案

肾活检术是诊断肾脏疾病和指导用药必不可少的一项检查，近年来，随着肾活检技术的不断提高，慢性肾误竭患者进行肾活检的临床意义越来越引起重视，现将我院32例慢性肾功能衰竭患者行肾活检的临床体会总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

我院2009年1月至2012年12月共32例慢性肾功能衰竭（所有病例均符合血清Scr≥133μmol/L，临床确诊慢性肾功能衰竭[1]。其中，男20例，女12例，年龄18～62岁，平均36.5岁，血肌酐＞442μmol/L者3例，1例血肌酐高达800μmol/L，均采用无抗凝剂血透后行肾活检。

1.2 肾活检方法

患者采用俯卧位，在B超引导下，应用自动活检枪（美国BADE16或18G一次性穿刺针）经皮肾穿刺。所有手术均由技术熟练者完成。肾组织常规穿刺2～3针，术后卧床24h，观察生命体征，尿液颜色及三次连续尿常规检查，并完成术后B超探查，了解肾脏情况，鼓励患者多饮水。

1.3 肾组织病理学 所有患者病理均送光镜、免疫荧光镜检查，部分病例送检电镜检查，且光镜肾小球数均≥10个[2]。

1.4 并发症

以镜下血尿最常见，共30例（占93.8%）肾周小血肿6例（占18.8%），血肿直径＜2cm及镜下血尿者，可能有腰部不适，均嘱患者多饮水，避免腰部用力、适当制动。1例（3.1%），患者出现肾周大血肿（血肿直径达6cm），予预防感染，卧床休息7d，术后1个月复查血肿已消失，无血尿及不适。

2 结 果

2.1 取材结果

32例患者光镜下肾小球数均≥10个，标本合格率100%。

2.2 临床特点

穿刺前收缩压(123.2±15.6)mmHg，舒张压(78.3±12.4)mmHg，血Scr（215±134.7）μmol/L，尿素氮（BUN）为(11.6±5.9)mmol/L，肾脏长径（9.1±1.5）cm。

2.3 临床病理分析

见表1。

2.4 肾活检对治疗的影响

经活检后修正诊断5例（15.6%），明确病理4例（12.5%）诊断修正率28.1%，14例维持原治疗方案，18例患者根据病理结果调整治疗方案（56.3%）18例中9例患者改变主要治疗方案后获得了满意的治疗效果。

3 讨 论

慢性肾功能衰竭患者进行肾活检的顾虑之一是肾活检的成功率低。随着肾活检技术的不断完善，慢性肾功能衰竭患者肾穿刺的成功率已大为提高，近年文献报道，慢性肾功能衰竭患者进行肾活检后诊断明确率为80%左右[3]，本组32例患者经肾活检后全部明确了病理诊断。因此，只要严格掌握适应证，并且操作者技术熟练，完全可以达到较高的成功率和诊断明确率，慢性肾功能衰竭行肾活检的另一顾虑是术后并发症多，常见并发症为镜下血肿及肾周血肿，本组32例患者镜下血尿发生30例，占93.8%，7例出现肾周血肿，6例血肿＜2cm者，经卧床休息，多饮水，制动处理后好转，1例≥6cm肾周血肿者予预防感染，卧床休息7d及止血处理后，监测生命征平稳，1个月后复查血肿消失。

我们的体会是，对于血肌酐≥445μmol/L的患者，尤其是肾皮质＜1cm的患者行肾活检风险明显增加。本组IgA肾病占40.6%，该类病理类型均为Lee氏III～V级IgA肾病，均使用糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗[4]，部分使用ACEI或ARB治疗后尿蛋白明显减少，肾功能不同程度恢复，取得一定治疗效果；3例新月体肾炎，3例均予甲泼尼龙500mg/d，连续3d及环磷酰胺0.5～1.0g/d冲击治疗（1例在透析治疗下进行），2例肾功能有下降，1例肾功能稳定；对于恶性高血压肾损害病例予积极控制血压，1例血SCr由488μmol/L降至287μmol/L；而继发性肾小球疾病，尤其是狼疮性肾炎，即使临床上表现为慢性肾功能衰竭，肾脏病理活动指数仍高者，予激素联合环磷酰胺治疗后病情得到不同程度缓解，其中2例患者肾功能完全恢复，充分体现了慢性肾功能衰竭时的狼疮肾炎肾活检的必要性及积极予激素+环磷酰胺治疗的有效性[5]；1例慢性间质性肾炎患者，予小剂量糖皮质激素治疗后肾功能随访1年，血SCr稳定在200μmol/L。

综上所述，慢性肾功能衰竭患者通过肾穿刺活检，大部分患者（IgA肾病、狼疮性肾炎、新月体肾炎及恶性高血压肾损害）得到更为及时、合理、个体化治疗，进一步改善了病情和预后，从而延缓了慢性肾功能衰竭的进程。慢性肾功能衰竭行肾活检要严格掌握穿刺适应证，进行充分的术前准备，由操作熟练者进行穿刺，严格控制血压，减少术后并发症的发生，若条件允许进行肾活检的慢性肾功能衰竭患者，及时进行肾活检仍是安全的，且具有十分重要的意义。

[1] 陆再英,钟南山.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:549.

[2] 占永立,李深,王丽.25例慢性肾衰竭患者肾活检临床与病理分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2005,6(4):233-234.

[3] 张志群,胡伟新,唐政,等.慢性肾功能衰竭患者肾活检的临床意义[J].肾脏病与透析肾移植杂志,1999,8(2):119-123.

[4] 郭齐,王荣.进展型IgA肾病的诊断与治疗[J].临床肾脏病杂志, 2009,7(9):298-300.

[5] 张连云,刘云,郭明好.慢性肾功能不全患者肾穿刺活检的风险与价值研究[J].中国现代医药杂志,2010,12(8):38-40.

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1671-8194（2013）12-0201-02