浅谈瘢痕子宫再妊娠子宫破裂的体会

袁敦良

（吉林省松原市前郭县医院妇产科二疗区，吉林 前郭 138000）

浅谈瘢痕子宫再妊娠子宫破裂的体会

袁敦良

（吉林省松原市前郭县医院妇产科二疗区，吉林 前郭 138000）

子宫妊娠是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂，是产科严重的并发症之一，如不及时诊治可导致母婴死亡。瘢痕子宫破裂常发生在剖宫产、子宫肌瘤剔除及宫角切除等手术后的再次妊娠。随着剖宫产率的逐年上升，其远期及近期并发症也逐渐为产科医师所关注的问题。本文回顾笔者所在医院2006年1月至2012年1月间收集较完整的瘢痕子宫再次妊娠286例，其中完全破裂及不完全破裂26例，并将体会简要阐述。

再次妊娠；瘢痕子宫；子宫破裂；临床体会

子宫破裂（rupture of uterus）是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂[1]，是产科严重的并发症之一，若诊治不及时可导致母婴死亡[2]。临床瘢痕子宫破裂常发生在剖宫产、子宫肌瘤剔除及宫角切除等手术后的再次妊娠，但以剖宫产者多见。随着剖宫产率的逐年上升，其远期及近期并发症也逐渐成为产科医师所关注的问题。本文回顾笔者所在医院2006年1月至2012年1月间收集较完整的瘢痕子宫再次妊娠286例，其中完全破裂及不完全破裂26例，现将体会分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在26例中，患者年龄23～42岁，平均为28.5岁；孕周32～40周+3，其中32周（双胎）2例，34周（羊水过多，胎儿畸形）1例，35～38周3例，39～40周19例，40周以上1例；18例定时产前检查，8例未定时产前检查。

1.2 前次手术情况

在26例中，前次均行剖宫产术，其中古典式剖宫产术3例，子宫下段剖宫产术23例，距前次剖宫产时间最长16年，最短15个月，平均为3.5年。

2 结 果

2.1 子宫破裂情况

本文完全破裂4例，其中32孕周双胎2例，入院时均有轻重不等休克症状，表现贫血，均无心音；34孕周羊水过多胎儿发育畸形1例，患者入院时表现剧烈下腹痛、肉眼血尿；临产后2h入院1例，患者表现烦躁不安、胎心缓慢，术中可见浆膜层断裂，腹腔有出血，胎头已进入腹腔；不完全子宫破裂22例，术中可见子宫下段肌层部分缺损，而浆膜层完整，宫腔内羊水及胎发可见，部分患者有下腹坠胀，其它无明显症状。

2.2 母婴情况

在26例孕妇共剖腹取胎儿及新生儿28例（双胎2例）其中，新生儿死亡1例（临产2h后入院，胎心缓慢），死胎2例（双胎四胎儿均死亡），新生儿多发畸形自行放弃1例，余22例为正常新生儿。本文26均行子宫破裂修补术，无1例子宫切除及孕产妇死亡，切口呈Ⅱ/甲愈合，术后6周超声复查子宫未见异常改变。

3 讨 论

3.1 瘢痕子宫破裂的时机

瘢痕子宫破裂多发生于妊娠晚期及分娩期，其中以37～40孕周发生率最高。由于妊娠期及分娩期宫腔内压力增高，瘢痕子宫具有潜在破裂危险[3]，加之妊娠晚期假宫缩的频繁，使子宫瘢痕发生解剖及功能上的病理变化，是子宫破裂的重要因素。在孕40周后瘢痕子宫破裂率较低可能与瘢痕子宫大多在孕40周前选择性终止妊娠有关。在37孕周前有高危因素者如子宫过度膨胀、距前次剖宫产时间短于2年者应加强围产期保健，严密观察。

3.2 瘢痕子宫破裂的原因

主要因为子宫壁原有手术瘢痕（如剖宫产尤其是子宫体部剖宫产，子宫肌瘤剔除术）、子宫畸形、发育不良、子宫肌瘤病理变化（多产、多次剖宫、感染）等均可在强烈宫缩甚至正常宫缩时发生破裂。子宫体部瘢痕常在妊娠晚期自发破裂，多为完全性破裂；子宫下段瘢痕破裂常在临产后，多为不完全性破裂。

3.3 瘢痕子宫破裂的诊断

①完全性子宫破裂：指子宫肌层全层破裂，宫腔与腹腔相通。破裂时产妇多有宫缩之后剧烈下腹痛、烦躁不安及血尿等，但根据病史、症状体征诊断多无困难。②不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂；而浆膜层尚未破裂，宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。破裂时产妇多无明显症状及体征，早期诊断B超尤为重要[4,5]。但不可忽视病史询问、手术方式、与前次手术的间隔时间及细致的体格检查均有助于子宫破裂的早期正确诊断。

3.4 瘢痕子宫终止妊娠的时机

为了避免子宫破裂选择过早终止妊娠，而导致新生儿呼吸窘迫综合征发生率的上升，或不及时终止妊娠而造成子宫破裂，在子宫切除时甚至造成母婴生命危及的发生[6,7]。如何尽量使母婴均获得一个良好的妊娠结局，正确合理选择何时终止妊娠这个问题在妇产科医师们就显得极为重要。从许多临床资料中分析，笔者认为在临床工作中应积极开展围产期保健，孕32周后超声定时检测瘢痕子宫切口厚度，厚度＜3mm，孕37周后可提前住院严密观察，要和患者及家属做好良好沟通，如无产兆及无先兆子宫破裂现象，可在妊娠39周终止妊娠，临床可以放宽剖宫产指征。

3.5 瘢痕子宫破裂的处理

一旦确诊瘢痕子宫破裂，不管胎儿是否存活，均应在抢救休克的同时剖腹取胎，清理腹腔内羊水、积血和胎粪。子宫的处理应根据子宫破裂的程度、部位、破裂时间长短，有无感染及产妇有无生育要求等综合考虑。如产妇有生育要求，裂口整齐，破裂时间短，无明显感染征象，可行裂口修补术，否则应行子宫次全切除术。如裂口延长至子宫颈，应行子宫全切术。手术前后应给予大量抗生素预防感染，对于感染者术后还应放置引流。术后保留尿管1周以上，防止尿瘘的形成。

总之，正规的围产期的保健、瘢痕子宫破裂的早期诊断、严谨的产妇监护、及时、正确的产科处理，均有利于改善不良的妊娠结局。

[1] 王泽华.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2011:130-131.

[2] 乐杰.妇产科学[M].7版,北京:人民卫生出版社,2008:210.

[3] 严淑亚.子宫破裂19例分析[J].中国社区医师(综合版),2007,9 (14):92.

[4] 李学和,陈梅.B超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对再次剖宫产的意义[J].实用妇产科杂志,2008,24(9):568-569.

[5] 杨祖菁.剖宫产术后再次妊娠并发子宫破裂的早期诊断[J].实用妇产科杂志,2004,20(5):261-262.

[6] 梁宏焕.瘢痕子宫284例妊娠分娩结局分析[J].临床合理用药杂志,2011,4(23):111-112.

[7] 邹敏.刘正飞.瘢痕子宫再次剖宫产492例临床分析[J].临床合理用药杂志,2011,4(18):27-29.

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1671-8194（2013）12-0165-02