封闭治疗腰椎小关节综合征54例

刘冠宇 张利恒(延边大学，吉林 延吉 33002)

下腰痛和坐骨神经痛继发于腰椎小关节疾病在20世纪初就已经被认可。然而，腰椎小关节综合征临床上往往被腰椎间盘疾病掩盖，这种情况可能导致一些患者误诊及治疗不当〔1〕。1971年，Rees等〔2〕报道经皮小关节神经横断术治疗所有类型的背部和腿部疼痛达到了99.8%的成功率，这使大家对腰椎小关节综合征重新产生了兴趣。因为其他研究者无法复制Rees的实验结果，所以Shealy〔3〕在1974年开始进行腰椎小关节神经的经皮射频凝固手术。而Mooney等〔4〕注射生理盐水和利多卡因到腰椎小关节，试图确定小关节综合征的疼痛辐射模式，但关节腔内封闭技术自此形成。目前国内极少有医生应用封闭技术对腰椎小关节综合征进行诊断及治疗。

1 资料与方法

我院2012年1～6月通过封闭诊断和治疗54例下腰痛患者，女23例，男31例，年龄21～60岁。其中41例患者没有手术史，13例患者以前曾接受椎板切除术、椎间盘切除术和(或)后外侧植骨融合术。封闭药物为1∶1利多卡因+泼尼松龙的混合液。对比剂为殴乃派克。注射节段的选择主要是基于临床证据，特别是相应小关节部位局限性的压痛。若没有压痛，但该部位确切存在骨性关节炎时，该节段仍要进行封闭。若既没有具体的临床表现也没有骨性关节炎的影像学证据，第二个骶前节段(5个功能腰节中的L4～5节段)双侧注射。若1、2 d内症状无缓解，第一骶前节行双侧注射。椎骨融合的患者，注射位置选择在融合节段的上方或下方椎节，每次只注射一个节段，以确定哪个节段是因为症状复发从而实施二次注射。

2 结果

没有手术史的41例患者中，20例在实施封闭后症状得到改善，5例部分减轻，15例完全缓解，21例没有改善。有15例症状复发;1例接受小关节面切除和脊柱融合后取得了良好的效果;9例无进一步注射;5例接受了同一节段的再注射，1例症状获得了持续改进。初次注射的症状没有改善的21例患者中，13例注射第二次，其中4例症状改进，并维持症状。通过此技术进行诊断和治疗的小关节综合征的24例患者中有10例(42%)症状消失，其中6例已持续6～12个月。13例既往手术患者中的5例接受了单节段注射后症状改善，1例(20%)已无疼痛，8例患者中有4例在初次治疗后症状没有变化后进行了第二次注射，且症状仍无改善。总之，在54例患者中，29例(54%)对小关节注射起反应，因此，通过这种方法可以确诊小关节综合征。11例(38%)患者有持续改善，18例(62%)暂时缓解，25例(46%)没有反应。

3 讨论

小关节突疾病的症状都是非特异性的，包括一侧腰痛，疼痛辐射到臀部、大腿的外侧段，极少到小腿。关节突关节的旋转运动和压痛有可能使疼痛加重。通常情况下，传统的腰椎X光片是正常的。需要通过神经根受压的证据排除坐骨神经痛。通过CT可检查出关节突关节骨性关节炎。

关节腔内关节突关节透视下封闭是腰椎小关节综合征的诊断和治疗的一个可靠的技术。对比剂使关节突关节充盈并再现了患者的疼痛症状，而注射的局部麻醉剂的关节症状则减轻。最大的问题是哪些病人患有小关节综合征，哪个节段需要进行封闭。由于症状的非特异性，所以现有临床标准对该病诊治提供的指导有限。常规X线摄影通常没有帮助，因为大多数患者具有正常的腰椎X光片。相反，许多患者关节突关节骨性关节炎的X线是无症状的〔5〕。

糖皮质激素对关节突关节的药理作用是未知的。有非特异性滑膜炎的关节突关节，在糖皮质激素的抗炎作用下是可能缓解的。通过对比剂下CT造影可以证实关节囊破裂〔6〕。根据不同的破裂部位，药物向前内侧扩散可进入椎间孔内硬膜外腔，横向可到软组织中的脊神经的分支，或向后内侧沿椎板到后方。因此，局部麻醉剂和皮质类固醇显然对滑膜以及相邻的神经起作用。放射学的贡献在于诊断和治疗，小关节封闭的价值在于诊断，而治疗的目标是长期的缓解疼痛。Mooney等〔4〕报道长期随访可达到20%的疼痛缓解。腰椎小关节封闭是一个相对简单的、非侵入性的方法，值得进一步的临床研究。

1 Ghormley RK.Low back pain with special reference to the articular facets，with presentation of an operative procedure〔J〕.JAMA，1983;101:1773-7.

2 Rees WES.Multiple bilateral subcutaneous rhizolysis of segmental nerves in the treatment of the intervertebral disc syndrome〔J〕.Ann Gen Pract，1971;16:126-7.

3 Shealy CN.The role of the spinal facets in back and sciatic pain〔J〕.Headache，1974;14:101-4.

4 Mooney V，Robertson J.The facet syndrome〔J〕.Clin Orthop，1976;115:149-56.

5 Liang L，Zhou Y.Comparision of two blocking solutions in the treatment of the lumer facet joint of osteorathritis〔J〕.J Invest Med，2013;61(4):S11-2.

6 Maldague B，Mathurin P，Malghem J.Facet joint arthrography in lumbar spondylolysis〔J〕.Radiology，1981;140:29-36.