以基本医疗保险为视角的双向转诊激励与约束机制构建研究

雷光和

雷光和.以基本医疗保险为视角的双向转诊激励与约束机制构建研究[J].中国全科医学，2013，16(6)：1829-1832.[www.chinagp.net]

城市医院与社区卫生服务机构间的双向转诊是承担基本医疗服务的社区卫生服务机构向上级综合医院或专科医院、上级综合医院或专科医院向基层社区卫生服务机构的相互转诊[1]。国外经验表明，合理的分级医疗体系及顺畅的双向转诊制度是优化卫生资源配置及利用的关键，高效的医疗服务系统是建立在社区一级或二级医院与三级医院双向转诊制度的基础之上，社区医院用较少的资源解决大多数患者的健康问题，三级医院利用其高、精、尖技术来治疗由社区转诊来的少数疑难重病患者[2]。1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度”。2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》明确指出“实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点”。2009年新医改方案再次提出要“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。然而，从1997年至今已有15年余，双向转诊一直面临“叫好不叫座”、“转上不转下”的尴尬。主要的原因之一就是缺乏政策支持，尤其是缺乏医疗保险的激励与约束机制[3]。本文从医疗保险部门和卫生行政部门的沟通与合作、基本医疗保险对各级医疗机构间利益关系的调整、基本医疗保险对双向转诊的针对性设计、基本医疗保险报销范围、转诊标准与基本医疗保险的结合等方面梳理了基本医疗保险与双向转诊结合的现状，并提出要加强组织保障、从医疗保险的激励与约束两个角度针对双向转诊进行设计、制定可操作性强的双向转诊标准等建议。

1　基本医疗保险与双向转诊结合的现状

1.1医疗保险管理部门和卫生行政部门缺乏有效沟通与合作从全国范围来看，大部分地区的卫生行政部门掌握着包括社区卫生服务机构在内的医疗机构的规划和设置的权力，其有权确定机构规模、制定人员标准、确立功能定位；少部分地区则由医疗保险机构管理社区卫生服务机构，如东莞。而医疗保险管理部门则掌握着定点医疗机构的选择权，其有权对定点医疗机构提出标准，以满足辖区内群众的医疗服务需求，而达不到标准的医疗机构则被排除在定点医疗机构之外。可见，一方拥有对医疗卫生机构的整体规划权，而另一方则拥有是否将社区卫生服务机构和医院纳入定点医疗机构的选择权和决定权。卫生管理部门和医疗保险管理部门都有各自的部门利益，在利益的驱动下，这两个部门容易忽视全局和整体的目标，双方缺乏有效和灵活的沟通机制，最终影响医疗卫生机构的健康发展，降低了医疗卫生机构的服务效率。

1.2基本医疗保险制度未合理调整各级医疗机构间的利益关系随着基本医疗保险覆盖率的逐步提高，基本医疗保险对医疗机构的影响力也日益增加。但目前我国很多地方的基本医疗保险对大医院基本采取的是按项目付费的支付方式，这一支付方式的优点是操作方便，但是其弊端也显而易见，即医疗机构的收入与其提供的服务项目数量直接挂钩，因此存在诱导医疗机构通过提供过度的医疗服务和诱导医疗需求来增加收入的风险。在此种支付方式下，医院和医生必然缺乏动力将患者下转[4]。研究表明，医疗机构之间的利益冲突是双向转诊制度开展不顺利的主要原因之一[5]。如王子伟[6]2009—2010年在珠海的调研发现，86.6%的医务人员认为应该首先调整医疗机构之间的利益冲突，才能解决双向转诊中存在的问题。

1.3基本医疗保险制度缺乏针对双向转诊的制度设计尽管各级政府鼓励社区卫生服务机构实施双向转诊服务，但实践中并未见有足够的针对性的有效措施设计。其中表现之一就是医保政策较少针对双向转诊进行设计。

1.3.1基本医疗保险制度对社区首诊制的建立做出了有益尝试社区首诊制是双向转诊的前提之一。目前各地的医保政策针对社区首诊制的建立做出了一些尝试，主要有两种做法，一是要求特定人群必须选择社区卫生服务机构作为首诊机构，如《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》规定该类医保参保人必须先到社康中心就诊，住院医保和少儿医保参保人享受门诊待遇的前提是绑定社康中心，但综合医疗保险的参保人则不要求绑定社康中心。广州市要求居民医保参保人在需要普通门诊服务时，必须到绑定的社区卫生服务机构就诊；如果需要门诊特定项目、指定慢性病，则无需绑定社区(如果选择社区则医保报销比例较高)；而广州市城镇职工医保参保人选择1家社区卫生服务机构(或指定基层医疗机构)及1家其他医疗机构作为门诊选定医疗机构，即首诊机构不一定是社区卫生服务机构。二是根据病种划分，要求接受该病种医疗服务的人必须选择社区卫生服务机构作为首诊机构，例如东莞市规定从2011年起，东莞市社会基本医疗保险一类特定门诊(针对高血压等慢性病)参保人门诊就医购药时，须首先在所属镇街社区卫生服务机构就诊并按规定报销。

1.3.2基本医疗保险针对上转的政策现状如果基本医疗保险没有针对双向转诊进行设计，则很容易增加患者通过社区卫生服务机构上转到医院的成本，或者没有很好地降低患者通过社区卫生服务机构上转到医院的成本(上转意味着患者所花费的时间更多，直接关系到其工作收入等问题)，这样势必会影响社区首诊制和双向转诊制的合理性、正当性和居民对这两项制度的接受度和认可度。但目前我国针对上转专门进行医保政策设计的地方并不多，医保政策未能对直接赴大医院就诊并住院的患者与通过社区卫生服务机构转诊至大医院住院的患者施行有激励效应的差别化报销政策，也较少考虑住院起付线实际操作的问题。如目前很多地方的医疗保险部门仍要求每次住院包括转院均自付本次住院的起付钱，这就在客观上造成患者从社区向上转诊住院时，需多次支付起付线。

1.3.3基本医疗保险制度未针对下转进行设计尽管部分地区开始实行按人头平均费用或者病种费用付费，并且规定在社区看病的患者的医疗保险报销比例高于医院，但是这些支付方式尚无以激励和约束医院将恢复期和康复期的患者转回社区，对医疗费用的上涨也缺乏强有力的制约作用。从整体而言，针对下转的医保政策比针对上转的医保政策更加匮乏，很多地方的医疗保险很少针对引导下转进行设计，既没有区别康复期在医院就诊和下转到社区就诊设计不同的报销比例、采取起付线取消或降低的措施、取消两次住院间隔天数的要求，也没有将下转后的费用报销进行门诊基金和住院基金的区别。目前大部分地方城镇职工基本医疗保险虽然规定患者在社区卫生服务机构就诊的报销比例要高于三级医院，但是差距不超过10 个百分点。这些都妨碍着下转的顺利推进。

以深圳为例，深圳规定劳务工医保门诊每人每年限额800元，在现有规定下，如果一个住院患者进入康复期，只需要接受门诊治疗，但这样下转到社区后，其在社区发生的费用必须从其门诊基金中支出，也就是占用其每人每年800元的门诊报销额度，这样就产生了以下问题：(1)目前深圳劳务工医保绑定医院及社康中心的超支情况严重，社康中心“服务越多，亏损越大”[7]，门诊基金缺口大，而住院基金则大量结余，而住院患者下转到社康中心以后的费用是从门诊基金进行结算，因此医院和医生并没有动力将患者下转。(2)从患者的角度而言也不愿意下转，因为下转后的费用占用其门诊基金，《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》中的劳务工指的是与企业建立劳动关系的非深圳户籍员工，不包括超过国家法定退休年龄的人员，也不包括机关事业单位、民办非企业机构、团体等及与其建立劳动关系的人员，即劳务工基本是外来务工人员，大部分是青年，大多是小病、常见病，以到门诊接受治疗为主，因此对于劳务工而言，门诊基金比住院基金更有意义，住院可以报销，但下转到社康中心之后就要占用他们的门诊报销额度，因此也不愿下转。

1.4部分社区卫生项目尚未纳入基本医疗保险报销范围目前纳入医疗保险报销范围的社区卫生服务项目还不多，一些极具社区特色而又是居民必需的社区项目，如家庭病床、老年病、慢性非传染性疾病的监控和管理、康复医疗服务等尚未纳入。特别是家庭病床，双向转诊的设计是将康复期的患者或癌症晚期的患者转回到社区治疗，但是社区卫生服务机构设置的床位无法满足患者的需求，而家庭病床可以很好地解决这个问题，既节约了医疗资源，又降低了医疗费用，但是目前家庭病床尚未纳入到基本医疗保险的报销范围，这在相当程度上阻碍了一部分患者的下转。课题组在深圳的调研也发现家庭病床没有很好的建立，成为了部分康复期患者下转到社区治疗的阻碍。

1.5转诊标准缺失使得各方主体没有行为依据，制约医疗保险指挥棒作用的发挥我国很多地方卫生部门在2008年左右就制定了上转和下转指南，但这些指南大多不够细化。如深圳市2008年出台的《深圳市社区健康服务中心与医院双向转诊管理办法》中规定的医院向社区健康服务中心转诊的指征包括：(1)医院门诊或出院后需要进行跟踪、随访、康复、卫生宣教和建立家庭病床的病例，而且社区健康服务中心有能力处置；(2)诊断明确的慢性非传染性疾病患者病情稳定需要维持治疗的病例；(3)一般常见病、多发病病例；(4)其他应当转诊且社区健康服务中心有能力处置的病例。这些纲领性的下转标准可操作性不强，医生具有很大的自由裁量权，给下转工作的开展带来很多问题。

1.5.1缺乏可操作性强的转诊标准，无法对医生和患者形成约束不仅医院和医生的行为存在滥用医疗资源的情况，如果制度设计得不好，患者也会滥用医疗资源。在现有的以药养医体制下以及医保政策缺乏对下转行为的激励和约束的背景下，医院、医生没有经济上的动力将患者下转，而患者出于嫌麻烦等各种因素不愿下转。缺乏操作性强的下转标准使得医院和患者不下转的行为有了更大的空间。

1.5.2下转标准的缺失使得医保部门没有监督依据，从而制约着医保指挥棒作用的发挥医疗保险指挥棒作用发挥的重要前提就是有可操作性强、利于执行和监督的转诊标准。没有监督的依据，医疗保险部门就无从评价、监督医院、医生和患者的转诊行为，医保指挥棒的作用也就无法有效发挥。没有操作性强的下转标准，同样意味着卫生部门没有具体可行的监督依据去监督医院、医生和患者的下转行为，那么监管就会成为一句空话，成为权力寻租的温床。

2　对策与建议

“法律和政府的根本目的是实现人类的幸福和美满”[8]。而保护公民的生命权和健康权是任何一个政府的最基本的职责。医疗活动直接作用于人体，具有侵入性，因而容易对公民的生命权和健康权造成侵害,而且这种侵害结果大多是无法通过事后监督和事后处罚的方式加以弥补[9]。因此，在社区未有足够的医疗服务能力的情况下，强行要求下转和强推社区首诊制一样，都不具有伦理上和法律上的正当性。因此，双向转诊实施的前提必须是该地区的社区卫生服务水平已达到一定程度。和社区首诊制的建立一样，我国双向转诊制度的构建必然是以地方政府(尤其是市一级政府)为主体，而社区卫生服务机构目前的服务水平和有限的接纳能力决定了其建立路径必然是由各个地方根据自身社区卫生服务机构的建设情况采取由点到面、逐步扩大覆盖面的方式，例如根据社区卫生服务机构的软硬件水平，首先针对某些病种进入康复期以后的下转进行政策设计。

2.1组织保障方面

2.1.1由市级层面相关机构协调医疗保险部门和卫生部门随着我国步入老龄化社会，医疗保险基金的支出日益增多。双向转诊可以减少医疗保险基金的支出，降低基金的风险，提高基金的稳定性，进而可以提高社会对医疗保险基金使用的满意度，因此医保部门具有很高的意愿去推动双向转诊以控制医保费用的非理性增长。但医疗行为专业性极强，分工越来越细，而医疗保险机构人员大多缺乏医学专业知识，对医疗机构运行机制了解不够。在缺乏医疗知识的情况下，医疗保险经办机构无法制定符合该地方实际的转诊标准，无法对医院、医生和患者的转诊行为进行有效监督，也很难对医疗费用做出准确的评估。而在标准制定、医疗行为监督和医疗费用评估方面，卫生行政部门显然具有优势。但因为卫生行政部门与医院的关系，在社会普遍的质疑声中卫生行政部门也很难独立充当裁判角色。加之两个部门存在各自的部门利益，因此要整合、协调这两个部门在双向转诊的建立上形成合力，必须要高于这两个部门的一个组织机构来牵头，因此双向转诊的推进应当是在市一级的层面启动。

目前正值新医改推行之际，很多地方在地方政府层面成立了医改办公室或医改领导小组，建议由该机构牵头推进双向转诊，利于协调各部门，调动各部门的资源，也能和其推出的医改实施方案形成整体性和系统性。也有的地方由其他的市级层面机构牵头推动双向转诊工作，如2011年长沙市政府办公厅牵头，下发了《长沙市医疗保险定点医疗机构双向转诊实施方案(试行)》(长政办函[2011]122号)。而后不久，长沙市劳动与社会保障局就下发了《关于认真贯彻执行双向转诊实施方案的通知》，对该市住院医疗双向转诊工作中的上转免除社区的起付线、下转上级医院的起付标准降低50%等进行了重申。

2.1.2医院和社区卫生服务中心成立双向转诊工作小组，由主要负责人担任组长应当要求在医院和社区卫生服务中心都要成立双向转诊工作小组，并由医院主要负责人、社区卫生服务中心主要负责人担任组长，这样利于双向转诊工作在微观层面的推进。

2.2建立医疗保险的激励与约束机制目前社区居民对社区卫生服务的认识和认可还很有限，而社区卫生服务机构的软硬件也存在许多有待提高的地方。生命权和健康权作为自然人最基本的两种权利，国家与法律对此负有根本职责，因此目前在社区卫生服务水平还较低的阶段，无论是社区首诊制还是双向转诊，更多的应该考虑引导性的政策，而非强制性的政策。在具体做法上，建议医疗保险政策在初始阶段以激励为主，约束为辅。其中激励主要针对患者进行设计，约束则主要针对医院进行设计，通过对医院的约束促使医院管理医生的行为。

2.2.1医疗保险的激励措施根据奥尔森的集体行动理论，“只有一种独立的和‘选择性’的激励会驱使潜在集团中的理性个体采取有利于集团的行动。在这种情况下，集团行动的实现只有通过选择性地面对集团个体的激励，而不是像集体物品，对整个集团不加区别。激励必须是‘选择性的’，这样那些不参加为实现集团利益而建立的组织，或者没有以别的方式为实现集团利益做出贡献的人所受到的待遇与那些参加的人才会有所不同”[10]。医保政策在双向转诊中正是起到了“选择性激励”的作用。

在对上海市松江区789名社区居民的调查结果显示：当医保政策向社区卫生服务倾斜时，有 671 人表示愿意接受社区卫生服务，占85.0%；只有9人认为在上述假设的情况下也不会接受社区卫生服务，仅占1.1%[6]。可见群众对于医疗保险的激励政策非常敏感。医疗保险的激励设计可具体从以下方面着手：(1)适当拉大在社区就医和医院就医的报销比例。在初始阶段，不要简单地大幅降低在医院就医的报销比例以免引起民众不满和对政策正当性的质疑，而应当根据当地医保的承受力更多的考虑适当提高社区就医的报销比例，政策制定过程中和出台前尤其要注重通过媒体、论证会等方法做好公共关系层面的工作。(2)下转后适当降低在医院就医时的费用，如降低医院就医起付线。(3)将下转到社区后进行的门诊康复视作在医院住院治疗的一个后续阶段，其费用依然从住院基金部分支出，而不占用其门诊基金。尤其是现在很多地方都规定门诊报销有封顶线，门诊报销额度对于年轻人和慢性病患者而言比住院基金更有意义。而这一规定不仅是对患者的激励，也是对医院和社区卫生服务中心的激励。以深圳市为例，深圳市的劳务工医疗保险的住院基金有大量结余，而社康中心的门诊服务人数越多则亏损越大，因此将住院后下转到门诊治疗视为住院治疗的后续阶段，由住院基金进行结算，则对患者和医院(深圳的社康中心是院办院管模式，社康中心和医院在实质上是一体的)都形成激励。如，新疆医科大学第一附属医院推出的“后疗双向转诊基地”工作，该院将自治区第二济困医院等作为“后疗转诊基地”，并承担转诊患者的后续诊疗工作。在该院和“转诊基地”两部分住院治疗费用视为一个连续过程，这样由下级医疗机构将患者转入上级医院，待治疗方案明确后再转回社区医疗机构进行康复、护理治疗。当然，新疆医科大学第一附属医院是从医院层面推动的一项政策，是在双向转诊对口协议的模式下运作，本文认为应当由政府来推动这一政策。(4)根据各地医保政策实际，破除阻碍医院、医生、患者愿意下转的医保政策，例如对于下转治疗的不受住院必须间隔一定天数的规定限制。

长沙市在2011年对双向转诊工作的推进做出了许多有益的创新、尝试。长沙市政府办公厅下发的《长沙市医疗保险定点医疗机构双向转诊实施方案(试行)》(长政办函[2011]122号)和长沙市劳动与社会保障局下发的《关于认真贯彻执行双向转诊实施方案的通知》对住院医疗双向转诊设计了许多激励和约束制度，其中针对住院下转的医保优惠政策具体包括：(1)双向转诊住院，不受两次住院间隔28 d的时间限制。(2)经上级医院下转至基层医疗机构的，上级医院的起付标准降低50%；在基层医疗机构发生的起付标准以上至1万元以下的住院医疗费用，统筹基金支付比例提高3%。(3)经双向转诊，在上级医院和基层医疗机构发生的住院医疗费用，分别在上级医院和基层医疗机构结算，纳入医院“人次费用控制指标”管理，参与年度平衡。长沙市的作法值得借鉴。

2.2.2医疗保险的约束措施医疗保险可以通过对医疗费用的控制，促使医院减少截留下转患者的动力和行为。在目前以药养医的体制下，医院和医生并没有动力将患者下转到社区卫生服务机构，就算在院办院管模式下，医生也并没有动力将患者下转。而且医生还可以省却向患者说明为什么下转和办理下转手续的过程。主要通过医保政策约束医院，从而促使医院通过内部管理的方法促使医生下转患者。(1)付费机制的改革：积极探索总额包干付费、按病种付费、按服务人次付费等付费机制。切断医院住院天数长短与医院和医生收入高低之间的关系，在保证医疗安全和医疗质量的前提下，促使医院和医生下转患者。无论采取何种付费方式，都应当将医疗费用分为医院急性期费用和在社区康复期的费用，由医保部门分别向两者支付费用。国内已有学者开始探讨以临床路径为基础对单病种成本进行测算，而且很多地方也已经开始进行单病种费用的测算以此作为医保支付标准。但必须指出的是，目前的费用测算是建立在医院高成本费用的基础之上，因此医疗费用依然较高。卫生部已经发布了200多种病种的临床路径，建议以临床路径为基础，分别对疾病急性期在医院住院的费用和病情稳定后转回社区康复期间的费用进行测算。此外，也可以设计一些针对患者的合理措施，如杭州市规定，二级以上医院平均住院天数不得超过 14 d，超过 14 d发生的费用由医院自己负担，医保基金不予支付，但患者转回社区则不受此限制，从而促进患者转回社区[11]。(2)对下转工作进行考核，并将考核结果与预留金兑现挂钩：相对于付费机制改革而言，对下转工作进行考核是更加容易采取的措施。对下转工作进行考核才能使得医院重视下转工作，并且考核内容和标准应当细化，具可操作性。如长沙市规定，上级医院下转患者占上转患者比例未达到15%的，每少一个百分点，扣2分；上级医院未为下转患者提供住院治疗信息或者康复指导意见的，每例扣1分；因定点医疗机构双向转诊制度不完善、管理不规范，造成转诊患者投诉的，每例扣1分；未按规定程序办理转诊的，每例扣1分。对严格执行双向转诊实施方案、工作突出、成绩显著的医疗机构，年终考核加1～5分。年终考核得分与预留金兑现直接挂钩。

2.3制定可操作性强的双向转诊标准制定易于操作的双向转诊的标准，让社区和医院的医生都可以很清楚判定患者目前的情况是上转还是下转，做到有据可依，这样双向转诊才能有效运转，并最终进入良性循环。

在转诊标准的制定上，深圳市观澜人民医院的做法值得借鉴。在标准制定之初，该院在双向转诊指南制定时，医院把“转诊指南明确，可操作性强”作为首要原则，经过反复讨论，确定了“以疾病症状上转和以临床诊断明确疾病下转”的思路，并对每种疾病的症状指标都予以了量化。但在转诊指南试运行过程中，该理论思路的缺陷逐渐暴露——上转指南和下转指南都忽略了与健康问题有关的部分内容，如发现有不良生育史、有遗传病家族史和年龄>35岁或<18岁的孕妇，实际上应及时转诊至医院进行孕期保健，但如果完全按照疾病症状为上转原则，那么这部分转诊对象则被遗漏。经过反复讨论，该院形成了“以健康问题转诊”的理论思路。在以症状为上转主体的情况下，上转指南增加了预防保健类上转指标。在以疾病下转为基础的同时，下转指南增加了既往史、个人史和家族史中的其他健康问题。随后，针对由于缺乏后续处理指引导致医生多根据水平和时间弹性随访，从而导致随访很难完全落实到位的情况，该院又制定统一的下转处理方式，极大地改善了后续随访工作，如该院2008年10月份随访合格率仅为35.71%，到2008年11月份随访合格率就已攀升到93.44%[12]。

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