德国全科医生的教育和就业情况及现存问题

戴莎白，黄晓光

德国是世界上最早建立全科医生培养教育体系与全科医学服务体系的国家之一，全科医生在医疗卫生服务中承担极其重要的作用，体现重要的卫生服务功能。随着我国医药卫生事业的改革与发展的推进，建立全科医生制度成为迫切的紧要任务。2012年7月《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》公布，指出到2020年，我国将初步建立起全科医生制度。学习与借鉴国外先进国家地区的做法，吸取其经验与教训，对发展我国的全科医学与全科医生制度有一定指导意义。本文介绍德国的全科医生总体情况、教育与培养、就业情况，分析了德国全科医生的发展趋势及存在的问题，供全科医学工作者参考。

1 德国全科医生的总体情况

全科医生作为各国医疗服务体系中非常重要的一部分，其培养、现状及发展趋势与全民健康有着密切的联系。而德国医生制度及全科医生制度在世界上建立较早，并且是世界上最完善的制度之一。全科医生制度是德国医疗服务体系重要组成部分，根据德国医师总会2010年底的数据统计，德国医生总数为333 599人，而德国的全科医生为43 103人，占12.92%。其中，全科医生中有37 565人在私人诊所工作，占全部全科医生总数的87.15%，但仅占全德国在诊所工作医生总数的26.56%，即全科医生占诊所所有医生的1/4，即意味着德国每4位诊所医生中就有一位全科医生。全德国有163 632位医生在医院工作，其中全科医生仅占1.42%［1］。由此可见，德国全科医生主要体现在基层诊所医疗服务的提供与影响力上。

在德国，由于诊所可归单人或多人所有，因此不能以诊所体系中各科医师数量来判断各专科诊所的数量。根据2007年德国数据统计局［2］的数据显示，德国共有20 160家全科医生的单人诊所及6 371家多人诊所。全科诊所总数在与7 817家内科医生单人诊所及3 117家多人诊所的对比下，明显地体现出全科医学在德国基层诊所医疗服务体系中的重要性与影响力。德国全科医生所覆盖的临床工作与内科医生的工作内容有较大相似之处，因此两科的诊所体系共同承担了德国群众的基础医疗服务工作。

2 德国全科医生的教育与培养

德国医生教育包括两部分:一是大学教育阶段，一是医院继续教育阶段。前者一般由各大学医学院给予学生6～7年的大学教育，后者则是学生大学毕业后，在医院作为住院医师阶段的专科医师教育及继续教育构成。

德国共有41所大学医学院，各学院的课程安排及各学习阶段的国家统一考核按德国医师教育法 (ÄAppO)［2］履行，包含了5年的理论学习与1年的临床实习阶段。大学学习毕业后，必须参加全国医师执照考试，获取医师执照。由于德国医生体制并不把医学临床博士作为获得医师执照的标准，因此，医学院学生可自行决定是否要参与科研工作，完成博士论文并获取医学临床博士学位。

获得医师执照后，愿意从事临床工作的医生一般都会进入5～6年的专科医生住院临床培训阶段，根据各专科法律规定完成操作目录后，参加专科 (主诊)医师执照考试。德国的全科医学也属医学专科中的一种，与其他科室一样有自己的独立性，因此，获得全科医学医师资格的医生在德语中也被称为“全科医学的专科医师”。《德国专科医师培养法》［3］规定，每个住院医生必须完成60个月的专科 (主诊)医师培训，独立完成各类相关疾病规定数额的治疗方案及技术操作后方可参加全科医生专科 (主诊)医师资格考试。为期60个月的住院医师培训阶段中包含了36个月的内科临床住院医生工作 (其中可在内科诊所选修工作18个月)、24个月的家庭医生诊所工作 (其中可在外科诊所选修工作6个月)以及80个小时心身医疗基础知识课程的学习。《德国专科医师培训法》规定，全科医生培训的目标为:内科临床诊断，治疗能力(外科的基础治疗能力如包扎、换药等)，熟悉家庭医生诊所的工作环境与内容，通过心身医疗的知识更好地关注并及时发现各类心理疾病。

全科医生的具体工作范围为:(1)健康咨询:发现早期的疾病发展，疾病的预防，提供康复治疗及复查;(2)非传染性、传染性、中毒性、过敏性、代谢性、免疫性、肿瘤性疾病的诊断与基本治疗，尤其是高龄患者的药物治疗;(3)与饮食有关的慢性病治疗，如糖尿病患者的治疗;(4)制定患者的理疗方针;(5)各类心理疾病的预防，早期诊断及干预;(6)负责管理临终患者的医疗;(7)急救。《德国专科医师培训法》中全科医生需具备的诊断操作能力有:心电图、长期心电图、长期血压测量;肺荷量的检查;腹部、腹膜后部及泌尿系统的B超检查;四肢及外脑供血血管的彩超检查;输液、输血治疗;肠内营养、肠外营养以及通过穿刺及各类导管技术获得检查样本。

3 德国全科医生的就业情况

3.1 全科医生的专科 (主诊)医师资格对其就业的影响 德国的住院医生需要根据《德国专科医师培养法》中所规定的时间，在各科室轮转过并完成其专科所需完成的操作目录后，方可参加各州医学会组织的专科医师资格考试。考试的内容由所考核专业的深资专家们制定，并以专业知识，包括专业所需的基础知识为主。顺利通过考试的医生从此可以佩带专科医生称号，如“内科医学专科医师”， “儿科医学专科医师”或“全科医学专科医师”。由于全科医学在德国被视为一个独立的医学专科，而全科医生的专科医师称号也充分地体现了这个基本概念。

专科医师资格从德国法律角度是独自承包诊所的条件，也是在医院里担任副主任医师最重要的必要条件。因此获得专科(主诊)医师资格对各住院医生而言，是医生职业生涯的一个重要转折点。一部分医生在获得专科医师资格后做出离开医院承包私人诊所的选择。选择医院为长期工作领域则对专科(主诊)医师意味着在担当起住院医师培养工作的同时，从此可以在临床工作上独当一面并有望升为副主任医师。对具备专科 (主诊)医师资格的全科医生而言，绝大多数医生都会根据专科的特殊性选择全科诊所作为长期的工作领域。

3.2 德国全科医生必须实施双向转诊 全科医生要具备充分的诊断能力，并及时做出将患者转诊到专科诊所或医院治疗的判断。由于全科医生对不及时转诊给患者带成的损伤要承担法律责任，而转诊本身则对医生的患者来源不会带来影响，因此，全科医生一般在处理疑难症状时会普遍采取转诊措施。医院与诊所体系是以合作方式共存，患者经过住院治疗后会带回治疗方案，由全科诊所负责进一步的继续治疗。

3.3 德国全科医生覆盖率对乡镇医疗的重要性 由于德国患者不必先到全科诊所，可以直接去专科诊所就诊，导致了人口密度高的城市地区全科医生与内科医生及其他专科医生的竞争激烈。出于对全科医生外其他专科诊所医疗资源支配问题的考虑，德国政府曾提出将更改当前的居民诊所就医制度，规定群众无论何种疾病必须先到全科诊所就诊之后，才能根据需要被转诊至专科诊所就医。但是，此政策引起了各专科诊所组织及群众的强烈抗议，因此至今尚未出台。虽然德国各城市地区也有全科诊所的存在，但是全科医生的基本服务市场是人口密度低的地区，或者只有少量甚至是没有其他专科医生竞争的乡村地区。全科诊所医生的平均收入低于大部分专科诊所医生的收入，使得全科医生的数量相对专科医师较少，成为全科医生不能全部覆盖德国城乡原因之一。

3.4 德国医生在诊所的工作收入 德国诊所医生的收入一般情况下超过甚至是远超过医院副主任医师的收入。因此，在做出选择诊所为长远工作岗位的时候，收入也绝对是影响医生选择的重要因素之一。2007年德国国家数据统计局［4］的数据显示，全科医生的单人与多人诊所的年纯收入位于所有科室诊所年纯收入之末。与工作内容相同的内科相比，全科诊所医生人均11万欧元的年纯收入明显低于内科诊所医生人均15万欧元的年纯收入。虽然全科诊所医生的收入普遍低于内科诊所医生，但两种专科对诊所硬件的投资，包括营业时的各类开销则是相同的。由此可见，从纯经济的角度出发，选择全科医生并不是青年医生们的首选。

4 德国全科医生的发展趋势及存在的问题

4.1 德国全科医生群体严重老年化 近年来德国医生存在着总体数量不足，而全科诊所与其他专科诊所比较，更加呈现出全科医生群体严重老年化的趋势。2010-12-31德国医师协会［1］的统计数据，德国全科医生的年龄分布显示，50～59岁的全科医生占全科医生总数的40%，40～49岁的全科医生占28%，而40岁以下的全科医生仅占4%。德国全科医生群体总体的老年化逐渐造成了乡村全科诊所数量的下降，使得一些地区不能覆盖全科医生的服务。全科诊所在绝大部分区域的不完全覆盖与内科医生诊所全德国的100%覆盖［5-6］形成了鲜明的对比。

4.2 全科医生传统的执业观念受到现代就业观念和价值观的冲击 除了全科医生群体老年化以及收入问题之外，一个影响全科医生就业发展趋势的重要因素是德国青年医生普遍就业观念的变化。在德国，医生行业一向享有很高的社会地位，十分受人尊敬。各乡村的全科医生处于交通不发达的地方，与乡村群众接触频繁，他们的声望在村民心目中的地位甚至超过村长。全科医生常一辈子定居在自己诊所所在地，并以“家庭医生”的角色为当地的群众提供医疗服务，在享受非凡的社会地位的同时有一份高收入，且独立而稳定的工作。通过常年与周围居民密切的医患关系，全科医生不仅对自己负责村县居民的卫生状况了如指掌，而且对群众的家庭结构、生活状况等有深入的了解。对乡村群众而言，自己乡镇的全科医生则是一位非常值得信任的健康守护者，普遍受到群众的爱戴及尊敬。乡村全科医生到村民家上门服务，体现了和谐的医患关系。但是让德国政府担忧的是，德国至今现存的“乡村全科医生文化”并不再是德国现在医学生所向往的工作模式。随着青年人普遍价值观及生活模式的转念，绝大部分的医学院毕业生更加向往大城市的都市生活，并不愿意到乡村区域担当私人诊所的医务人员。由于在德国承包诊所意味着需要10年的经营才能还清开业时诊所设施的投资，且造成诊所拥有者开业后对诊所本身有很强的依赖性，工作流动性差，这种非常稳定的工作及生活环境恰恰成为了青年医生所追求的工作岗位流动与自由追求的对立面。除了诊所经营模式对青年医生生活模式追求带来的冲突外，绝大部分青年医生对工作内容的期待也与全科医生的工作截然不同:绝大部分青年医生追求超前高端技术的专科发展，在住院医师培养阶段选择城区医院。即便获得专科医师执照后选择诊所的医疗工作时，也会根据各人的生活模式尽可能地在城市地区经营收入高于全科诊所的专科诊所。

4.3 德国全科医生不能全面覆盖，影响了居民就医的可及性与及时性 目前，德国大部分偏远区域的全科诊所覆盖率已经低于政府要求的状况，甚至已经有区域出现覆盖率低于政府规划的50%［5］。虽然德国乡村群众家庭汽车拥有率较高，但不能就近就医给很多老年人和孩子不仅从交通上带来了较大的不便，而且还出现了全科诊所不能满足患者的需求，从而造成延误就医的现象。此外，乡村全科诊所数量的减少破坏了乡村全科诊所医疗体系中被视为珍贵“无形资产”的密切医患关系。以往，熟悉患者的生活状况及家庭结构极大增加了全科医生诊断的准确性，并且可以根据多年积累的对患者健康状况的了解，制定更加有效的治疗方案。全科诊所密度下降则造成医患关系的疏远，影响了农村居民卫生服务的可及性与及时性，也使得很多治疗相关信息流失造成医疗服务质量下降。

近年来，德国政府非常重视全科诊所的发展趋势，并已对全科诊所密度的下降做出一系列的对策，如提高全科医生收入，提高诊所制度的灵活性，将医学院入学与毕业后当乡村全科医生的志愿所挂钩等，从而吸引年轻医师“下乡到基层”。但由于各政策的效果并不明显，导致了全科医生目前依然是德国卫生界万分关注的热点之一。

1 德国数据统计总局.2010年12月31日的全国医师统计数据［EB/OL］.［2013-05-16］.http://www.bundesaerztekammer.de/specialdownloads/Stat10Abbildungsteil.pdf.

2 德国医师教育法ÄAppO［EB/OL］.［2013-05-16］.http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=1.101.169＆all=true#studien.

3 德国医师协会.2003年制定由于2010年6月25日重新修改的医师继续教育方针，全科医师篇［EB/OL］.［2013-05-16］.http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/MWBO_25062010-2.pdf.

4 德国2007年各科医生单人与多人诊所的年收入，支出及纯收入［EB/OL］.［2013-05-16］.http://www.gbe-bund.de/oowa921-install /servlet/oowa/aw92/dboowasys921.xwdevkit/xwd _ init?gbe.isgbetol/xs_start_neu/＆p_aid=i＆p_aid=14311410＆nummer=645＆p_sprache=D＆p_indsp=-＆p_aid=61905118.

5 2010年德国全科医生诊所诊所的覆盖率［EB/OL］.［2013-01-31］.http://www.gkv-spitzenverband.de/upload/PM_2010-05-11_ Anlage_ Grafik_ Ärztliche_ Primärversorgung_ stärken_13424.pdf.

6 2010年德国内科医生诊所诊所的覆盖率［EB/OL］.［2013-01-31］.http://www.gkv-spitzenverband.de/upload/Internisten_Bedarfsplanung_2010_15765.jpg.