撬拨复位空心钉固定治疗跟骨骨折30例疗效分析

杨治斌

安徽中医学院，安徽 合肥 230038

跟骨骨折 (fracture of the calca neum)是最常见的跗骨骨折之一，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%。其中波及跟距关节的骨折称为关节内骨折，约占跟骨骨折75%，20% ～45%伴有跟骰关节损伤［1］。跟骨骨折象其它部位关节内骨折一样，解剖复位坚强内固定，早期活动是达到理想功能效果的基础。跟骨塌陷骨折的临床治疗较为棘手，手法复位常因骨折复位不良而遗留后遗症，开放骨折钢板内固定又较易引起严重的并发症［2］。自2010年10月至2011年8月，我院采用撬拨复位空心钉固定治疗此类骨折30例46足，取得了较好疗效，现报告如下。

1 资料及方法

1.1 临床资料 本组跟骨骨折30例46足，均有关节面塌陷，SanderI型12足，Ⅲ型26足，Ⅳ型8足。男28例44足，女2例2足。年龄20～49岁，平均30.5岁。均为闭合骨折。

1.2 治疗方法 复位固定在C型臂X线机透视下进行，患者腰麻后取俯卧位，常规消毒、铺巾。在内踝尖与跟骨结节连线的中点选点，插入一枚直径2.5mm斯氏针，先作跟骨纵向牵引，助手从内外侧向中部挤压以纠正横径增宽;挤压程度以大拇指紧压于内、外踝下，指背与内外踝高度平齐即可。然后于跟骨结节后中部向前下方敲入一枚骨圆针，当针尖至距下关节即行撬压复位，针尖部撬起的是塌陷的关节面，针尾部下压则使跟骨关节产生额状轴旋转，使跟骨结节下降，跟骨高度恢复。复位完成后在C型臂X线机引导下，从跟骨结节后方钻入一到两枚克氏针导针，测量长度后拧入相对应的空心钉，拧入过程切忌加压，必要时可拉住骨牵引作对抗，以防跟骨长轴短缩。

1.3 术后处理 患足抬高，一般不需要石膏同定，常规使用抗生素24～48小时，l2天后伤口拆线，不负重功能锻炼。12周后拍X线片，根据骨折愈合情况决定是否完全负重。

2 疗效分析

本组病人经10～16个月 (平均l4个月)随诊，伤口全部I期愈合，无伤口感染及皮缘坏死，骨折全部愈合。Bohler角及Gissane角恢复均较满意。按Maryland足部评分系统评价术后功能 ，优26例 (11足)，良2例，可2例，优良率91.7%。

3 讨论

跟骨是主要由松质骨构成的不规则骨，皮质骨呈包壳裹在跟骨周围，后结节部、跟骨的前部及侧前内的载距突等处骨质较为致密，中段存在骨质疏松的中央三角区。关节面塌陷型跟骨骨折受累于高能量损伤，主要表现为跟骨中央松质骨 (连同关节面)的垂直压缩与侧方移位，皮质骨侧方崩裂，跟骨侧方皮肤血液循环因挫伤及受压而受损，跟骨前部和后部则相对完整，跟后皮肤无明显挫伤及受压。

跟骨骨折的治疗原则是［3］恢复距下关节面的对位关系和跟骨结节关节角，维持正常的足弓高度和负重关系，获得良好的关节功能并将尽可能减少创伤性关节炎等并发症的产生，此外由高能损伤所致的距下关节内骨折，常合并神经血管损伤、骨筋膜间室综合征、深静脉血栓、软组织挫伤或开放损伤，治疗时应妥善对症处理。

跟骨骨折撬拨复位固定是利用依据“轴位固定”的理念，通过单钉及双钉的轴心位固定，达到以最少的内固定器材达到最牢靠的固定目的。其中的撬拨复位撬拨前先作跟骨牵引，并在维持牵引下进行撬拨，撬拨后仍作纵向牵引，随后空心钉穿入固定，牵引贯穿整个过程，这样做的好处是可最大限度恢复跟骨的高度。术前术后Boiler角及跟骨高度、宽度差异有统计学意义。相较传统的复位后斯氏针加石膏固定或骨夹固定，术后护理简单。病人的生活质量得以改善，并可早期关节功能锻练。因此，本法可以满足塌陷型跟骨骨折的治疗要求，同时在改善术后生活质量上得到病人的肯定，与切开复位内固定术的临床疗效近似，且无处置困难的术后并发症发生。

总结该方法的主要优缺点是:①操作简单，可有效达到复位要求，手术时间明显缩短;②空心螺钉可起到支撑关节面的作用，螺钉拧入过程不加压，可有效防止跟骨长度的短缩;③术后不需外固定利于早期功能锻练;④空心钉取出方便，避免二次手术对患者身心伤害，明显改善病人生活质量;⑤住院时间短，创伤小，费用少;⑥可减少切开复位或保留斯氏针的术后切口并发症;⑦缺点:对严重粉碎的跟骨骨折SanderlV型疗效欠佳。

［1］俞光荣，燕晓宇，跟骨骨折治疗方法的选择［J］．中华骨科杂志，2006:26(2):134－141．

［2］TerryCanale．卢世壁译．坎贝尔骨科手术学［M］．第九版．济南:山东科学技术出版社，2003:2052．