肝脏移植术后感染情况及预防措施

易永祥 胡 亮 韩建波 陈国庆 徐 宁 (南京市第二医院肝胆外科，江苏 南京 0003)

肝脏移植术是治疗末期肝病的唯一有效途径，随着手术及护理技术的不断提高，移植成功率也不断提高，但是术后感染仍然是肝脏移植术的主要并发症之一，感染率在移植受体中高达30% ～65%〔1〕，其中18% ～40%〔2〕的感染患者表现出临床症状，且约有50% ～90%〔3〕的死亡与感染有关，是受体死亡的重要原因之一，严重影响手术的成功率。本文观察肝移植患者术后感染情况，为临床采取有效预防措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2012年12月在3家医院行肝脏移植术患者98例，其中男62例，女36例，年龄18～58〔平均(42.83±4.39)〕岁。原发病:慢性乙型重症肝炎18例，肝炎后肝硬化36例，肝硬化合并肝癌38例，肝豆状核变性6例。肝功能Child-pugh分级:A级22例，B级44例，C级32例。

1.2 留取标本 肝脏移植术后第1、2、3、5、7、14、21天分别留取痰液(清晨深部咯痰或一次性吸痰管从下呼吸道采集的痰液)、中段尿、腹腔引流液(引流管中获得)、胆汁(引流管中获得)、静脉血(约5 ml)、伤口进行细菌、真菌和病毒检测。当某组织或器官可能感染时随时留取标本。采用无菌操作。

1.3 细菌检测及判定 所有的细菌培养采用肉汤培养瓶或血平板培养基，连续2次或2处以上检测为相同菌株阳性时，即诊断为肝移植术后合并细菌感染〔4〕。

1.4 真菌检测及判定 对临床表现有感染迹象的患者通过血培养或者组织学以及微生物学检查(活检、分泌物涂片镜检)确诊。采用斜面培养法、玻片培养和平板培养法。第1周观察2次，第2周隔日观察一次;3 w内不长出菌落再重复做一次，若仍无菌落生长，可报告阴性〔5〕。

1.5 病毒检测及判定 血清学检测巨细胞病毒、肝炎(乙、丙、丁)病毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)抗原、抗体。

1.6 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行分析，计量资料以±s表示，比较用t检验，计数资料比较用χ2检验。

2 结果

2.1 肝移植后感染情况 98例患者术后感染59例，感染率为60.20%。51例患者发生细菌感染(86.44%);7例发生病毒感染(11.86%);1例发生真菌感染，占感染总数的1.96%。单一感染34例(62.96%)，两种或两种以上混合感染25例(37.04%)。发生感染部位以肺部感染最常见，共 41例(69.49%)，其次是腹腔8例(13.56%)，血液4例(6.78%)，胆道3例(5.08%)，尿路感染2例(3.39%)，肠道1例(1.69%)。2个部位及以上感染者最常见，共36例(61.02%);1个部位感染23例(38.98%)。早期感染(时间≤2 w)以肺部感染为主，感染平均时间(5.98±1.01)d。后期感染(时间＞2 w)常以胆道感染和腹腔感染为主，发生感染的平均时间分别为(16.24±1.32)d和(24.46±3.21)d。

2.2 细菌感染 51例细菌感染共分离菌株84株，以革兰阴性杆菌(61株)和革兰阳性球菌(23株)为主。革兰阴性菌包括肺炎克雷伯菌(包括产超广谱β内酰胺酶的菌株，ESBL)23株、鲍曼不动杆菌17株、铜绿假单胞杆菌12株、阴沟肠杆菌8株、大肠埃希菌(包括ESBL)1株;革兰阳性球菌包括金黄色葡萄球菌(包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，MRSA)16株、表皮葡萄球菌(包括耐甲氧西林的表皮葡萄球菌，MRSE)5株、溶血性葡萄球菌2株。单一感染32例(62.75%);两种或两种以上混合感染19例(37.25%)。肺部感染38例(74.51%)，其次是血液4例(7.84%)，腹腔3例(5.88%)，胆道3例(5.88%)，尿路感染2例(3.92%)，肠道1例(1.96%)。

2.3 真菌感染 1例真菌感染在肺部，其感染时间为术后第10天，病原菌为白色念珠菌，培养的标本来源为痰液。

2.4 病毒感染 肝移植术后病毒感染共发生7例，均为巨细胞病毒感染，其中腹腔5例，肺部 2例，发生时间为术后(14.09±5.22)d。

3 讨论

肝脏移植患者围术期感染发生率约为30% ～65%，远远高于临床外科手术治疗的患者。肝移植引发感染的因素较多，如患者多为肝脏疾病的终末期，常伴有较多并发症，如:腹腔贫血、积液、低白蛋白血症〔6〕等，且因长期患病导致营养状况较差，免疫能力较低，长期采用广谱抗生素治疗导致菌群紊乱或产生耐药均易引起感染〔7〕;同时，术后为减少免疫排斥反应使用大量的激素和免疫抑制剂，使患者免疫功能受损〔8〕;肝脏移植手术用时长、术中失血较多均使机体免疫力降低而导致感染;各种引流管的置放也为细菌提供了的侵袭途径〔9〕。因此，肝脏移植术后患者发生感染的概率增高。

本文发现以细菌感染为主，其次为病毒和真菌感染，且多为早期感染，其中肺部感染率最高、其次是腹腔。这可能主要由于在免疫抑制状态下，正常寄生在人体内和皮肤的菌群均可成为致病菌，导致细菌感染。由于胸腔紧邻隔下的肝脏，终末期肝病患者胸腔积液发生率较高，增大了肺部感染〔11〕，同时肝脏移植术后的排斥反应可损害肺泡细胞及微小血管内皮，导致呼吸膜通透性改变而降低免疫力。术中辅助的机械性通气也可导致肺部局部充血水肿，长时间的气管内插管损伤上呼吸道，降低了呼吸道的纤毛运动，使黏膜免疫功能、屏障功能减弱均导致肺部易发生感染〔10〕。同时，呼吸机管道消毒不严密、未严格进行无菌操作、插管内痰液污染未及时清除均可导致肺部发生感染。肝移植手术时间长，腹腔开放也长，导致患者皮肤和黏膜屏障受损，腹腔脏器长时间暴露，术后放置引流管均增加了腹腔感染的可能〔11〕。

减少患者感染因素，预防感染在肝移植术后格外重要。首先要加强全体医护人员的抗感染防治意识。手术前、术中和术后均应进行无菌操作，所有设备、人员均要进行严格的消毒隔离措施;重视病原菌的培养和药敏试验，定期对患者行各种引流液、体液、组织标本的病原体培养，了解病区常见的感染菌类型，严密监测患者的感染情况，及时发现感染病原菌，筛选出窄谱抗生素作为一线临床用药。根据个体情况，实施手术和用药方案，尽量缩短手术时间，早日脱离呼吸机，尽早拔出各种引流管，减少感染因素和感染途径，减少肝移植患者感染。

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4 秦文俐.肝脏移植术后肺部感染危险因素分析及护理〔J〕.护理实践与研究，2011;8(12):61-3.

5 周 韬，张建军.肝移植术后真菌感染〔J〕.肝胆外科杂志，2010;18(3):238-40.

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7 刘自贵.器官移植受者感染诊治进展〔J〕.现代临床医学，2012;38(2):144-7.

8 蒋进发，魏思东，陈国勇，等.降钙素原在肝移植术后感染患者中的应用价值〔J〕.临床医学，2012;32(7):1-2.

9 刘 非，李 波，冯 曦，等.成人间活体肝移植受体术后肺部感染分析〔J〕.中华肝脏病杂志，2009;17(8):611-4.

10 马 毅，何晓顺，朱晓峰，等.原位肝移植术后并发曲霉菌感染的诊断和治疗〔J〕.中华普通外科杂志，2008;23(7):493-5.

11 时 军，丁利民.肝移植后肺部感染的因素分析及防治〔J〕.中华普通外科学文献(电子版)，2010;4(5):450-2.