加拿大全科医生制度建设对中国的启示

田 疆，季 煦

国际经验表明，全科医生在改善城乡居民健康和降低医疗卫生费用方面发挥着重要作用。世界卫生组织曾指出：“任何国家的医疗卫生系统若不是以接受过良好训练的全科医生为基础，注定要付出高昂的代价”[1]。建立全科医生制度已成为中国医改一项重要而紧迫的历史任务，2011年国务院决定建立全科医生制度，并出台《关于建立全科医生制度的指导意见》[2]，对全科医生的培养、执业和激励制度做了前瞻性和导向性设计，是我国全科医学事业发展的里程碑。全科医学/家庭医学的概念自20世纪80年代末引入我国大陆地区以来发展仅有近20年的历史，相对英国、加拿大、澳大利亚等国家起步较晚，尚不成熟。因此，如何借鉴国外先进国家的经验推进中国全科医生制度的建立，对于中国全科医学事业的发展具有重要的意义。加拿大全科医学经过近60多年的发展，目前约85%的加拿大人配备了家庭医生[3]，医生和人口的比例为2.4/1 000，在联合国经济合作与发展组织中排名第26位[4]，在全科医生队伍建设、服务提供模式、医保支付方式等方面均拥有丰富的经验，对于我国全科医生制度的建立健全具有重要的借鉴意义。

1　加拿大全科医学的发展历程

第二次世界大战结束后，加拿大家庭医学进入衰退期，医生专科化趋势逐渐威胁到全科医生/家庭医生的发展。全科医生很少有机会接受研究生教育，逐渐失去了在医院的职位，并且不能享受与专科医生同等的社会地位和经济报酬。甚至有些人认为全科医生将完全被专科医生所取代。1954年6月，加拿大全科医学会(college of family physicians of Canada，CFPC)在温哥华首次召开，提出强化家庭医学，建立本科教育、研究生教育和从业医生教育的终生教育体系。1963年，加拿大全科医生学会发起两个试点项目，结果证明，与大学合作培养医生比医院独立培养医生更为高效。1968年，Dr.Ian McWhinney 医生被任命为加拿大首位家庭医学教授，任职于西安大略大学。至1974年，加拿大所有的医学院均开展家庭医学临床实习。1969年家庭医生资格认证考试首次举行，自此加拿大家庭医生从业资格总体标准逐步建立。至1973年，两年的住院医师培养成为全科/家庭医学培养的主要形式[5]。

20世纪70年代，加拿大全科/家庭医生进入新的发展阶段，主要表现在：一是女性家庭医生数量增加；二是独立诊疗逐渐转变为团队诊疗；三是建立了国家研究系统，在全国范围内对家庭医学的研究人员进行认证。20世纪80年代，加拿大医学界对全科/家庭医学发展提出四项基本原则：一是以医患关系为核心；二是家庭医生必须是具备相关技能的临床医生；三是家庭医疗以社区为基本单位；四是家庭医生为签约人口提供医疗服务。20世纪90年代，加拿大家庭医生继续医学教育不断发展，并通过一系列项目倡导家庭医生职业地位认同，并支持家庭医学发展。20世纪90年代中期，加拿大家庭医生学会和加拿大皇家内外科医生学会的认证已经成为医生从业资格的公认标准。

2006年家庭医学被列为一项专业学科，与其他专科并列。加拿大家庭医生学会被公认为“家庭医学之喉舌”，负责家庭医学临床培养的认证工作，每年负责组织约1 250名实习生的资格认证考试，并且该学会的成员已从最初的400名发展为现在的26 000多名。

2　加拿大全科医疗/家庭医疗制度核心

许多研究已表明，具备健全的基层医疗制度并将家庭医生纳入治疗团队的国家，其人口健康管理的运作更为有效。加拿大全科医疗/家庭医疗的核心包括以下四点[6]。

一是医疗照顾的连续性。家庭医生必须为患者提供从出生到死亡的连续性医疗照顾，并满足患者在不同环境中的医疗需求(包括办公室、住所、医院)。

二是医疗照顾的综合性。家庭医生必须为患者提供一系列的综合性医疗服务，并且不管患者所患疾病为何种性质，家庭医生均不可拒绝为其提供服务。

三是医患关系的向心性。所谓向心性是指医患关系的真正核心在于患有疾病的患者而非患者所患的疾病。在维持医患关系的过程中，必须考虑患者对于医疗服务的想法、感受和预期，以及患者的日常生活(家庭、工作、其他个人或社会因素)，从而据此制定合理适用的医疗服务方案。

四是疾病的未分化症状和医生处理不确定性疾病的能力。加拿大的家庭医生同专科医生一样，均需尽其所能对患者所患疾病做出精确、清晰的诊断。但是有两点已为大家所理解并接受：其一，对疾病做出诊断需要花费一定时间；其二，许多患者在初级治疗，即首次接触医疗体系时，所患疾病的症状并未分化。还有一点就是大家对于医患关系是治疗过程中的重要部分已达成共识。

3　加拿大家庭医生制度发展现状与经验

3.1薪酬方面目前家庭医生的年平均收入为248 716加元(约合153万元人民币)，专科医生的年平均收入为346 108加元(约合213万元人民币)[7]。加拿大政府正努力缩小家庭医生和专科医生之间的收入差距。目前，全科医生的服务付费模式正伴随着团队服务方式的兴起而发生改变，逐步摒弃以往大多数省份采取的按服务收费模式[8]。以安大略省为例，新型的付费模式除按服务收费外，还包括签约患者支付年费。

3.2服务提供年长的家庭医生比年轻的家庭医生承担更多的医疗服务任务。年龄为55～64岁的家庭医生大约要为1 900名患者提供医疗服务；相比之下，年龄在35岁之下的家庭医生大约为1 160名患者提供医疗服务。全国平均水平为每位家庭医生要为大约1 700名患者提供医疗服务。在2010年，1名家庭医生每周工作时间平均为51.4 h，在2007年为51.7 h。在加拿大，62.4%的家庭医生正在限制接诊新患者的数量，或直接拒绝接诊新患者，只有13.7%的家庭医生无条件接诊新患者。

在加拿大，只有17%的患者能在就诊当天或第2天接受初级诊疗服务。患者等待就诊的时间变长，一个重要的原因就是有大量住院患者等待接受不同层次的护理，比如康复或长期护理。在11个联合国经济合作与发展组织成员国中，加拿大患者等待专科医生看诊或进行选择性外科手术的时间是最长的，而急诊室使用频率较高[9]。

3.3家庭医生教育与培养各医学院入学标准并不统一，但总体上要具备文学学士或理学学士学位，或者同等学历的有机化学、生物化学和生物学的学习经历，平均成绩(grade point average，GPA)为3.6及以上，医学院入学考试分数合格以及面试、推荐信合格。进入医学院后学习时间为3～4年，之后进行2年的临床实习。

家庭医学实习注重在各种环境中训练临床技巧和能力，包括医院、家庭以及偏远地区。实习结束后可以提供全面的家庭医疗服务。医疗服务的连续性至关重要，在过程中要为患者提供终生的医疗服务，并适当注重提高基本的操作技巧。在两年的实习期内，实习生既要投入到专业领域的学习，如内科、外科、产科、儿科、老年医学、精神病学、急诊医学等，还要学习家庭医学实践[10]。本研究目前采用的是加拿大专科医生医学教育指示-家庭医学(CanMEDS-FM)框架。人们希望家庭医生同时也是临床专家，能够具备其他用于提供连续性医疗服务的相关技能。CanMEDS-FM扮演了医学专家、沟通者、管理者、学者、专业人员、合作者以及健康推动者的多重角色。

两年实习期满后，家庭医学专业学生必须通过由加拿大家庭医生学会组织和实施的从业资格认证考试。成为家庭医生后，通过进修提高其临床技能。

3.4家庭医生服务支付制度家庭医生所经营的门诊属于私人机构(即医生拥有所有权和经营权)。各省和地区的政府向医生支付医疗服务的费用，该医疗服务需在公共医疗保险覆盖范围之内(例如安大略省实施的安大略省医疗保险计划)。《加拿大健康法案》是加拿大的联邦法律，用于解决为医疗保险提供资金支持方面的问题。各省和地区的医疗保险规划必须符合该法案的条款和要求，从而可以接受联邦通过“加拿大健康转移支付项目”进行的转移性支付。《加拿大健康法案》的原则之一就是普适性，即各省和地区的医疗保险规划必须在统一条件下为所有受保人提供医疗保险。各省和地区的医疗保险必须覆盖医疗服务所必需的医院和医生，费用采取预付费制，而不是在执行治疗时支付。各省和地区政府必须在联邦现金和税收转移支付项目的协助下为上述医疗服务提供资金[11]。需要注意的是，《加拿大健康法案》并不对医学上必须的治疗做出规定，而是各省和地区的医疗保险规划，参考各自的医学院或医学机构给出的建议来决定哪些治疗在医学上是必须的。如果认定某项治疗在医学上必须，该项治疗所花全部费用必须覆盖在公共医疗保险范围之内，从而符合《加拿大健康法案》的相关规定。如果认定某项治疗在医学上并不必须，省和地区则不能将其纳入医疗保险范围。

加拿大的全科医生与居民实行签约服务，通常每年与其负责社区内的居民进行一次签约，明确打包服务项目。打包服务的范围，居民可以与全科医生在一定范围内协商确定。医保根据全科医生签约服务人数的多少和打包服务项目按预付制的方式支付给全科医生。

3.5偏远地区医生的招聘和留用目前，加拿大政府正采取措施鼓励医生到偏远地区从业。具体措施包括：一是免除助学贷款的还贷，自2012年开始，符合条件的从业家庭医生可以免除一年最多8 000加元(约合4.9万元人民币)的助学贷款，累计不超过40 000加元(约合24.6万元人民币)[12]；二是提供医学奖学金，一些医学院为来自北方或偏远地区的学生提供奖学金；三是为少数民族学生制定优惠措施，北安大略省医学院为来自北安大略省、偏远地区和原住民以及讲法语的学生在录取时提供优惠措施[13]；四是设置临时代理人，在医生休假时提供医疗服务[14]。

4　启示

4.1以规范化培养为核心，完善全科医生培养体系全科医学教育培训是建设与发展全科医生队伍的全局性、先导性和基础性工作。从现实情况来看，我国全科医学教育体系仍以毕业后教育为核心，医学院校教育相对落后。目前全国仅有少数医学院校开展了医学本科生的社区方向学历教育，全科医学学科发展缓慢，用专科师资进行全科教育现象比较普遍，实习培训基地少；毕业后教育仍以全科医生岗位培训和转岗培训为主，培训效果不理想；而规范化培训由于涉及身份、待遇、学位、基地等一系列问题，投入较大，因此只有上海等少数地区开展[15]。无论是全科医学基础教育还是全科医生继续教育，培养体系都存在着体系不完善、制度不健全、缺乏系统衔接的问题。而加拿大全科医生培养的特点正是在于其结构的完整性和连续性，以医学院校教育为起点，全科医学住院医师规范化培训为重点，并通过继续医学教育把教育培训同全科医生持续终身的执业生涯统一起来。因此，我国应以全科医生制度的出台为契机，参照国际全科医生三阶段培养模式(学历教育、规范化培训、转岗培训和继续教育)，建立多渠道、多层次的培养体系，即加强全科医学学科建设，完善全科医学专业和课程设置，大力发展全科医学培训基地和师资队伍建设；短期内实行转岗培训与规范化培训并行，并逐步向规范化培训过渡[16]。

4.2完善激励机制，吸引、稳定全科医生在基层“看病难”的关键在于基层医疗机构弱，基层弱的关键在于技术不高；解决“看病难”的关键在于强基层，强基层的关键在于强人才[17-18]。而基层是最需要全科医生的地方，全科医生也是解决基层社区和农村卫生服务可及性和公平性的重要力量。吸引和稳定合格的全科医生到基层工作，根本策略是提高基层全科岗位的吸引力。当前城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室等基层卫生服务机构人员的待遇保障、工作条件和职业发展与二、三级医院相比仍有较大差距。因此政府应增大专项投入(如设立全科医生特岗项目)，制定吸引优秀人才到基层卫生机构工作的优惠措施。加拿大经验值得借鉴，比如努力缩小家庭医生和专科医生之间收入差距，开展新型的全科医生服务付费模式；对到偏远地区工作的全科医生免除助学贷款的还贷，提供医学奖学金及少数民族学生优惠措施等。其中最重要的一点是缩小全科医生与专科医生的收入差距；使在农村和边远地区工作的医生获得高于(至少不低于)城市同水平医生的福利或待遇。

4.3推进全科医生签约服务模式，与医保支付相挂钩加拿大所实施的全科医生与居民签约服务，按人头医保付费的模式是我国全科医生制度建立中执业方式和服务模式改革的重要方向。通过签约服务并与医保挂钩，一方面可以促进基层全科医生服务模式由被动服务向主动服务的转变，更好地为基层居民提供便捷、可及的医疗卫生服务，同时有利于公共卫生服务项目的落实；另一方面全科医生按签约居民数收取服务费，医保预付，成为其收入主要渠道，有利于确保全科医生的收入，提高其收入水平，激励合理医疗服务的提供。

4.4推动全科医学行业学会发展，加强全科医学学科建设全科医学行业协会对全科医生教育培训的职业化、规范化以及全科医学学科的发展影响深刻。加拿大全科医学会是由全科医生自愿组成的全国性协会，拥有26 000名会员，遍布加拿大各地，为会员提供继续医学教育。自1954年成立以来，加拿大全科医学发展的每一步都离不开其做出的巨大贡献；当前作为权威专业组织，负责制定加拿大全科医生培训标准、资格认证、全科医学继续教育标准，推动全科医学的发展，代表全科医生及其患者的利益。行业协会的壮大与引领作用正是目前中国全科医学界的短板，这也是中国全科医学发展的一个重要方面。全科医学行业协会作为全科医生组织，团结全国全科医生，代表全科医生的利益，通过与政府部门、商业机构、公众的交流，积极参与卫生政策的制定，为全科医生群体争取合法权益，同时引领行业标准制定，推动全科医学教育培训体系建立，促进全科医学学科发展。

1人民日报.缓解看病难——全科医生队伍建设关系医改全局[N].2010-10-25.

2国务院关于建立全科医生制度的指导意见[Z].2011.

3Statistics Canada 2010 Canadian Community Health Survey[EB/OL].http://www.statcan.gc.ca/daily-quotidien/110621/dq110621b-eng.htm.

4Human Resources Factsheet.CMA′s Canadian collaborative centre for physician resources (C3PR)[Z].

5Hennin B.Academic family medicine in Canada[J].CMAJ，1993，148(9)：1559-1563.

6Solomon S.Patients first:the story of family medicine in Canada.The college of family physicians of Canada[M].Toronto:Key Porter Books，2004.

7CIHI.2009—2010 and supply，distribution and migration of Canadian physicians[Z].2010.

8Davis，Schoen，Stremikis.Mirror on the wall:Nations in study:Australia，Canada，Germany，Netherlands，New Zealand，United Kingdom，United States[Z].2010.

9National Physician Survey of Canada[Z].2010.

10CFPC.Standards for accreditation of residency[EB/OL].http://www.cfpc.ca/uploadedFiles/Education/Red%20Book%20Sept.%202006%20English.pdf.2012.

11Health Canada.Canada′s Health Care System[EB/OL].http://www.hc-sc.gc.ca/hcssss/pubs/system-regime/2011-hcs-sss/index-eng.php.

12Government of Canada.Forgiving loans for new doctors and nurses in under-served rural and remote areas.http://www.actionplan.gc.ca/eng/media.asp?id=4122.2011.

13Northern Ontario School of Medicine.Financial aid-open to both Campuses[EB/OL].http://www.nosm.ca/education/ume/general.aspx?id=4248.2012.

14Rourke J.Increasing the number of rural physicians[J].CMAJ,2008,178(3):322-325.

15全国全科医学专业技术队伍现状研究课题组.全国全科医师队伍概况调查[J].中华全科医师杂志，2009，8(2):86-90.

16张学思，刘其礼，张少华，等.以需求为导向的全科医生转岗培训课程体系的构建思路[J].中国全科医学，2011，14(11)：3599.

17增益新.关于在我国基层设立10万特聘全科医师的建议[J].中国卫生政策研究，2012，5(2):1-4.

18周杨，王碧华.社区卫生服务机构引进及稳定全科医生的现状分析[J].中国全科医学，2010，13(3)：697.