小切口内镜辅助下（改良Miccoli）全甲状腺切除46例临床分析

白 兰

（吉林省肿瘤医院，吉林 长春 130012）

小切口内镜辅助下（改良Miccoli）全甲状腺切除46例临床分析

白 兰

（吉林省肿瘤医院，吉林 长春 130012）

目的 探讨小切口内镜辅助下（改良Miccoli）全甲状腺切除可行性及效果。方法 颈前单一3cm小切口径路，借助外牵吊技术建立无气工作腔室。以高频超声刀剪作为主操作器械，辅以特选吸引剥离器等，对46例甲状腺疾病患者实施手术。结果 手术均获成功。无1例因出血失控或术后创口内出血而转为开放手术。结论 颈前小切口内镜辅助下全甲状腺切除术是安全可靠的方法。既达到治疗目的，又具有一定的微创，美容效果。

甲状腺；甲状腺切除术；内镜；改良Miccoli

小切口内镜辅助下（改良Miccoli）甲状腺手术是近年来国内外出现的一种微创外科新技术，其有创伤小，切口小，操作安全和适应证广等突出优点，临床应用前景看好[1]。我科于2011年8月至2012年8月开展了小切口内镜辅助下（改良Miccoli）全甲状腺切除术46例，效果颇佳，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组46例，女性44例，男性2例。年龄18～67岁，中位年龄35岁。临床诊断为双侧甲状腺乳头状癌21例，Graves病3例，单侧甲状腺乳头状癌15例，结节性甲状腺肿术后复发7例，术后病理证实均为甲状腺乳头状癌。

1.2 器械与方法

1.2.1 器械设备

①超声刀。主要选用的刀具是直型超声多用剪(型号CS23C)和弯型超声剥离刀(型号HC145)。②内镜(型号26006BA)。

1.2.2 操作技术与手术步骤

1.2.2.1 麻醉

全麻气管内插管。

1.2.2.2 体位、切口、径路制备及镜下工作腔室建立

患者取平卧头略后仰位。在胸骨切迹上一横指处、沿皮肤自然皱褶设计中线对称的3cm弧形切口。皮下注射肾上腺素生理盐水液后，用15#小圆刀切开至皮下层；电凝止血；电刀继续切开，直至带状肌膜表面止。牵提皮瓣创缘，于带状肌表面层次用电刀向上下稍稍掀分皮瓣。纵向切开白线；分离带状肌近侧缘；在拉钩牵提下潜行钝分离甲状腺和带状肌之间间隙。上提吊拉钩，插入内镜建立镜下术野，并继续用大号弯型吸引器和超声刀钝锐分离扩大腔隙，直至甲状腺腺体背侧面被全部显露。

1.2.2.3 腺体切除

整个摘除操作过程以弯型超声剥离刀和超声剪作为主器械，以大号弯型吸引器作为辅器械，按切-吸-凝-分方法操作。具体步骤：断峡部，离断甲状腺悬韧带，扩分环甲间隙；分离结扎甲状腺上动静脉的近侧分属支；牵上极向近中下，分离结扎甲状腺上动静脉的背外侧分属支；转至侧外份，紧贴腺体被膜逐步分离腺叶背外侧的小血管；牵腺叶向近中对侧，仔细分离甲状腺后背膜；分离结扎上位甲旁腺上方血管，将上位旁腺及其血供纳入下方；紧贴背膜分离结扎甲状腺血管，避开入喉前段喉返神经后，钳夹切断Berry氏韧带。将腺体经切口拖出；标本送冰冻切片检查。用520可吸收线(Vicryl)缝合腺体创口。

1.2.2.4 切口缝合

标本冰冻切片检查证实，置3S负压引流1根，缝合切口。

1.2.3 术后处理

术后第1天揭去敷料，拔除引流管，换成减张纸片并让切口暴露出院。术后10d揭去减张纸片。

2 结 果

本组46例手术均获成功。历时1.5～3.0h，平均约2.0h。术中出血量5～30mL，平均约10mL。无1例因术中出血失控或术后创口内出血而转为开放手术；术后永久性甲旁减2例，误伤喉返神经2例，均为开展此手术初期，经验不足所致，因喉返神经受侵切断喉返神经5例，术后住院3～5d。颈部外观炎性肿胀局限于切口范围，且程度轻微。患者对手术质量的主观表示均为十分满意。

3 讨 论

甲状腺疾病多发于青年女性，传统的甲状腺手术在颈部留下6～10cm长的手术瘢痕，给患者造成较大的心理压力。因此，如何把手术切口微小化一直是甲状腺外科学者探索的问题之一。随着腹腔镜外科技术的广泛应用，不少学者开始探索如何把腔镜技术运用于甲状腺外科手术之中，但什么是恰当的患者?手术经过何种路径?如何建立手术空间?以及术中怎样控制出血等一直是内镜甲状腺手术探讨的主要问题。

3.1 适应证的控制

腔镜甲状腺切除术的安全性和可行性依赖于严格而又准确的病例选择。文献报道选择肿块不超过3cm为佳[2]。笔者的选择标准：①经临床B超检查初诊为恶性病灶或虽为良性，但需全切者。②甲状腺大小在3.0～8.0cm。受学习曲线的影响，早期宜选择微小癌为好。

3.2 手术径路的选择

内镜下甲状腺手术依据切口位置不同分为2类：①颈部无瘢痕内镜下甲状腺切除术。②颈部小瘢痕甲状腺切除术。本手术方式属于后者，颈部虽然有瘢痕，但依据肿块的部位及颈部皮纹的位置精心定位手术切口，最大程度达到美容效果。本术式手术径路短，充分达到微创的目的，且不担心手术中转问题，可操控性强。

3.3 手术空间的建立

颈部血管神经众多，且被筋膜紧紧包裹无自然腔隙，手术视野小，需人为制造组织间隙，手术空间的建立及维持对于内镜甲状腺手术至关重要。手术空间的维持主要有2种方法：CO2灌注法、悬吊法。本法选用悬吊法建立和维持手术空间，效果满意。悬吊法不需要CO2充气，避免了高碳酸血症、皮下气肿、气体栓塞和颅内压增高等并发症的发生。但由于牵拉造成的局部组织水肿，影响了美容效果。

3.4 术中出血的控制和清晰视野的维持

本组采用以超声刀为主，吸引剥离器为辅的双器械操作模式，按预凝闭加交替式进行，效果满意。超声刀具有确切控制出血的作用。对甲状腺上下极动、静脉，可用超声刀先凝闭，后切断的方法以达到满意的止血效果。对于甲状腺被膜血管用超声刀凝闭即可。吸引剥离器既具有吸除创面渗血及超声刀水雾作用保持视野清晰，又有分离，剥离组织的作用，减少换器械的频率，节约手术时间。作者体会本手术方式的优越性在于：①具有微创性，较其他路径内镜下甲状腺手术损伤小。②视野清晰且手术路径短，由于内镜的放大作用，显示组织结构更清楚，操作准确，误伤性小。③手术难度低，与传统手术基本相同，只需一定内镜操作基础，易于推广。④应变性强，不担心中转手术问题。只需延长切口即可，从而确保手术的安全性。虽然此手术方式有美容效果不够满意，术后颈部仍有一小瘢痕，术后短期内由于悬吊牵引造成的组织水肿存在等缺点，但因该手术具有安全可靠、微创及一定的美容效果和手术难度低等特点而有较大的推广前景。

[1] 高力.应用高频超声刀实施小切口无气腔室内镜下甲状腺手术[J].中华外科杂志,2003,41(10):733

[2] 王存川.150例经乳晕入路的腔镜甲状腺切除术临床研究[J].中国内镜杂志,2003,9(11):50.

R762

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1671-8194（2013）36-0126-02