输卵管妊娠临床诊治进展

谭金英

广西壮族自治区柳城县人民医院，广西 柳城 545299

输卵管妊娠临床诊治进展

谭金英

广西壮族自治区柳城县人民医院，广西 柳城 545299

输卵管妊娠；诊断；治疗

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。可发生在输卵管、宫颈、卵巢、腹腔、阔韧带等，其中以输卵管妊娠最常见 （90%～95%）［1］，随着社会的发展，其发病率已经逐年增加。且多为年轻，经济条件、文化程度较低的育龄妇女，内出血多时有导致患者死亡的危险。本文就输卵管妊娠的诊断与治疗进展总结如下。

1 输卵管妊娠的诊断

1.1 初步诊断 根据典型的症状如停经、阴道流血、患侧腹痛，甚至突然晕厥；典型的体征如患侧下腹部压痛、反跳痛，妇检时宫颈举痛明显、子宫略大、宫后或患侧附件区触痛，甚至触及有触痛的包块；尿妊娠试验呈阳性；经阴道后穹窿 （腹部移动性浊音阳性时可经腹部）穿刺，可抽出陈旧性不凝血等即可初步诊断异位妊娠。但因月经失调或停经不明显时或盆腔粘连而抽不出血液时常被忽略、漏诊，甚至将宫内早早孕误诊为异位妊娠，有条件时需进一步检查。

1.2 诊断进展

1.2.1 测定血β－HCG及孕酮 由于生化反应在先，形态改变在后，即使高分辨超声检查，在孕5周左右也难以判定妊娠是宫内或宫外。测定血β－HCG为早期诊断异位妊娠的常用手段。胚胎存活或滋养细胞尚有活力时血β－HCG呈阳性，但异位妊娠时往往低于正常宫内妊娠，血β－HCG的倍增在48h内亦不足66%；β－HCG阴性也不能完全排除异位妊娠［1］。在妊娠早期 （5～10周）血清孕酮由滋养细胞及黄体分泌，其数值相对稳定。孕酮在健康宫内妊娠中由妊娠黄体分泌，在异位妊娠中则由滋养层组织分泌，因异位的滋养细胞发育不全和活力急剧下降，故异位妊娠孕酮值较健康妊娠时显著降低，孕酮的半衰期却较短（10min），可很快降解。异位妊娠患者血清孕酮及β－HCG均明显低于同期健康妊娠妇女［2，3］。近年来，有关异位妊娠早期诊断的生化标志物的研究有了进一步发展，发现除了β－HCG、孕激素外，雌激素、妊娠相关血浆蛋白A、肌酸激酶、血管内皮生长因子、CA125、某些细胞因子，如白细胞介素（IL）－2受体、IL－6及IL－8、肿瘤坏死因子α、激活素A、白血病抑制因子、bcl－2，胎儿纤连蛋白等对早期异位妊娠的诊断也有一定价值，但是仍没有像β－HCG判定是否妊娠那样有效的外周标志物来早期鉴别宫内妊娠或异位妊娠［4］。

1.2.2 B超检查 超声检查操作简单，能及时发现阳性征象，是诊断输卵管妊娠的重要方法之一。输卵管妊娠的典型声像图为：子宫内不见妊娠囊，内膜增厚；宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块，有时可见宫旁包块内有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，为输卵管妊娠的直接证据；直肠陷凹处有积液。文献报道超声检查的正确率为77%～92%［1］。经阴道超声，因其探头频率高，分辨率好，探头紧贴穹隆部，受肠气干扰小，宫腔图像显示清晰，可较早地显示异位妊娠，且对异位妊娠的定位诊断较准确，为临床诊疗提供可靠的依据［5］。同时有学者认为［6］，虽然阴道超声对包块内部回声结构的显示比腹部超声清晰，在宫外孕和其他疑似宫外孕的诊断和鉴别诊断上较腹部超声具有很大的优越性，但阴道超声受扫查角度的限制，对一些较大的包块往往难显其全貌，此时也需要结合腹部超声检查。总之，在妇产科急腹症的超声诊断中，只有灵活运用腹部超声和阴道超声，将二者有机地结合起来，才能极大地提高诊断的准确性。同时在检查过程中还应具有严谨的科学态度，对似是而非的声像图一定要进行腹部超声和阴道超声联合检查，这样才能将宫外孕的误诊率和漏诊率降到最低。

1.2.3 腹腔镜检查 目前该检查不仅是异位妊娠诊断的金标准，而且还可在确定诊断的同时，起到治疗作用［7］。腹腔镜下异位妊娠手术与开腹手术相比，术后粘连相对小，使其肠道恢复功能较开腹手术快，可明显缩短手术时间，减轻术后疼痛，减少术后盆腔液体的渗出，同时术后住院时间短，恢复也较快［8］。卵巢妊娠由于临床表现与输卵管妊娠及黄体破裂相似，术前超声诊断困难，腹腔镜是最好的诊治方法，有报道［9］4例卵巢妊娠腹腔镜手术均获成功，无术后持续性异位妊娠发生。

1.2.4 子宫内膜病理检查 诊断性刮宫见到蜕膜而无绒毛时可排除宫内妊娠；若见绒毛极少须随访；诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产［7］。

2 输卵管妊娠的治疗

2.1 期待疗法［7］部分输卵管妊娠的孕产物可自然吸收，无需治疗。适应证：疼痛轻微，出血少；随诊可靠；无输卵管妊娠破裂证据；血β－HCG值＜1000U／L且继续下降；输卵管妊娠包块直径＜3cm或未探及；无腹腔内出血。需密切观察病情变化，每48h复查血β－HCG值及阴道B超，如出现腹痛、血β－HCG值不降甚至升高、附件包块或腹腔血块增大时提示期待疗法失败；如病情稳定、血 β－HCG值持续下降并保持≤10U／L至少1周以上、未发现肿大附件时提示成功。

2.2 药物治疗 药物保守治疗稳定型输卵管妊娠作为一种非创伤性治疗方法，尽可能地保留了输卵管，为有生育要求者提供了更多的受孕可能，且因无需开腹，易被患者接受［10］。如患者一般情况良好，无活动性腹腔内出血，肝肾功能、血常规正常，无药物治疗禁忌证，血β－HCG值＜2 000U／L，超声未见胚胎原始血管搏动、盆腔包块最大直径＜3cm［1］或输卵管妊娠包块直径≤4cm［7］时可行保守性药物治疗。目前用于治疗异位妊娠的药物以甲氨蝶呤为首选。给药途径有肌肉注射单次（50mg／m2）或分5次（0.4mg／kg，1次／d），其毒性反应是骨髓抑制现象，以粒细胞及血小板减少为主；如用药后7d仍继续上升或下降＜25%应追加注射药物1次［1］。经阴道彩色超声引导局部注射甲氨蝶呤是一种微创、高效、安全的治疗未破裂异位妊娠的方法，比肌注药物治疗能取得更好的疗效［11］。应用腹腔镜对异位妊娠进行保守性手术治疗中，如在输卵管局部注射甲氨喋呤20mg，即可达到局部有效浓度，既增加了手术安全性，有效防止持续性异位妊娠的发生，又避免了MTX肌肉注射杀胚引起的胃肠道反应以及血常规的变化等并发症［12］。另外，中药方剂（丹参12g，赤芍10g，乳香6g，没药6g，桃仁9g，蜈蚣1条、三棱10g，莪术10g）联合米非司酮治疗输卵管妊娠，也是一种安全有效的治疗方法［13］。

2.3 手术治疗 腹腔镜手术是近年来治疗异位妊娠的主要方法，可行输卵管切除或保守性手术。保守性手术时持续性异位妊娠发病率为3%～20%，腹腔镜下输卵管造口术时同时给预防性甲氨蝶呤可低持续性输卵管妊娠的发生和减少再次手术的机会［7］。妊娠囊与输卵管紧密粘连，去除妊娠物后创面常有渗血，可电凝止血，但如过分用力即致出血加重、损伤管壁。垂体后叶素是从垂体后叶提取的九肽类物质，含缩宫素和血管加压素两种成份，对平滑肌有强烈的收缩作用，在腹腔镜下保守性手术时采用垂体后叶素注射减少输卵管妊娠患者术中出血取得很好效果［14，15］。内出血量多而出现休克时，应抗休克同时快速开腹行输卵管切除术，但也有学者认为只要手术及时术中操作熟练加上良好的麻醉和严密的心电监护，配合充足的备血，即使大量腹腔内出血亦可在腹腔镜下进行［16］。有报道对输卵管妊娠用经脐单孔腹腔镜手术具有术后疼痛轻、副损伤小、腹部不留瘢痕等优点，较传统腹腔镜手术更微创，但对腹腔镜技术要求较高［17］。腹腔镜手术优势：手术创伤小、时间快，对腹腔脏器干扰小，镜下确诊后可立即手术治疗，使诊断和治疗同时进行，探查中不增加病变部位的损伤程度，增加了保留输卵管的机会，为保守性手术创造了条件［18］。

总之，要用系统的理论知识、动态检测、综合分析、正确诊断方能达到个体化治疗，避免误诊误治。

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