谈对张仲景论胸痹证治的认识

胡小利 陈绩锐 王建巍 史 宏 艾 军

广西中医药大学，广西 南宁 530001

谈对张仲景论胸痹证治的认识

胡小利 陈绩锐 王建巍 史 宏 艾 军

广西中医药大学，广西 南宁 530001

笔者通过对 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇的学习，从胸痹的发生、类型和治疗三个方面提出对张仲景论治胸痹的认识，进一步了解此篇一病三症的关系。期冀加深仲景学术思想的理解。

金匮要略；胸痹；探析

早在 《黄帝内经》中就记载了 “胸痹”一名，如 《灵枢·本脏》云：“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气”，而 《内经》中对疾病的药物治疗涉及甚少。张仲景 《金匮要略》“胸痹”篇中，在论述胸痹病因病机的基础上提出了胸痹相关病证的药物治疗九方，补充了 《内经》中的不足。笔者通过对该篇的重温学习，从以下几方面提出对仲景论述胸痹的认识。不足之处，希冀前辈同学予以指正。

1 胸痹的发生

首先应该说对于 “胸痹”一名，胸为病位，痹言病机。而在具体发病上，《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”不难看出，张仲景对于胸痹便是从本虚标实两方面进行论治。正如仲景在 《脏腑经络先后病脉证》提出 “若五藏元真通畅，人即安和。”若反之，则是“客气邪风，中人多死。”对于 “胸痹”这一具体病症来说，仲景根据自己的实践经验出发，进一步指出了 “阳微阴弦”。就如 《胸痹心痛短气病脉证治》篇中条文1指出胸痹的发作，便是本虚标实，表现在脉相上：阳微，即是上焦虚寒，胸阳不振的本虚之象；阴弦，即是阴邪上乘，寒邪内停的标实之征。这同时也是对具体病症提出具体的诊断。应该说 “阳微阴弦”四字既是强调脉证，也指出了本病的病因病机，所谓病机是脉症的内映，脉症是病机的外候，正是有了阴盛阳衰的病因病机存在，才有了此等脉症表现。同时，篇中条文2也提出了鉴别诊断：“平人无寒热，短气不足以息者，实也”，认为，有宿食等实邪导致的呼吸短促困难的症状需要与阳虚阴盛的胸痹区别。从条文2对 “短气”实证鉴别的强调不难推断，“短气”一症是胸痹的主症之一，这也可以从后续条文的论述中进一步得到验证。可见仲景辨证用心之细。

2 胸痹的类型

对于胸痹标实的病因及治疗，总的来说，仲景主要分为痰壅和气滞两方面。

2.1 阳虚痰壅 对于痰浊阻滞为邪，仲景在条文3提出主症是：喘息咳唾，短气，胸背痛。脉象上表现为：寸口脉沉而迟，关上小紧数。由于胸痹患者本是阳虚，故心阳不振，心的元真不畅，推动乏力。因为寸口脉候上焦，所以脉象沉而迟。脾为生痰之源，位于中焦，主运化水谷。因为关脉小紧数，可知有停饮，阴邪内盛。由于阳虚阴盛，故阴邪上乘，闭阻胸阳，导致肺气不宣则短气，喘息，痰饮内盛则咳唾，闭阻不通，故胸背痛。如 《素问·评热病论篇》云：“邪之所凑，其气必虚”。对于条文4提出：“胸痹不得卧，心痛徹背”则是条文3描述病情进一步发展所出现的症状，因为痰饮属阴，即是寒邪，也是湿邪，湿邪趋下，痰饮盛则不得卧，寒邪重则闭重，故心痛徹背。如果阴寒之邪进一步加重，则导致阴盛损阳，致使胸阳进一步衰微，闭阻加重，如 《医宗金鉴》云： “阴寒邪甚，浸浸乎阳光欲熄”故条文9述 “心痛徹背，背痛徹背心”。可谓是痰壅胸痹的危重阶段。

2.2 气郁而滞 气滞为主导致胸痹则是以心痞，气塞为主。条文6言胸中气塞，短气，主要因胸阳不振，导致肺的功能失常，宣发肃降功能失常减退，邪气阻塞胸膈，肺气不得往来流利，故气逆为塞，为痞。条文8讲： “心中痞，诸逆，心悬痛”也是因为阳气不运，寒停气逆而导致。条文5讲： “胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”气郁而成痞，气逆不降，当中之害。

2.3 血瘀致痹 对于血瘀导致的胸痹，仲景在 “胸痹”篇中没有明确表达。然我们从条文9可以看出，胸痹重症时寒邪凝滞已经导致血凝成瘀。如 《灵枢·痈疽》所述：“寒气客于经脉之中则血泣，血泣则脉不通。”另外，我们从 《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇中提出：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”可以看出描述瘀血导致胸满的症状，然而有论有法无药。《医宗金鉴》云：“胸痹之病，轻者即今之胸满，重者即今之胸痛也”，《诸病源候论》也指出：“胸痹之候，胸中幅幅如满，噎塞不利”，应该说与此不无关系，后世瘀血理论的发展也与此不无相关，难以离开此理论的指导。

3 胸痹的治疗

对于胸痹的治疗，张仲景重在通阳逐阴，以 “温”、“通”为大法，根据 “随证治之”的原则，予以豁痰，理气，补虚。在痰盛为主的情况下，用药上注重以宣痹通阳，豁痰下气。药用瓜蒌开痰散结，薤白通阳下气，白酒温助药势，共奏通阳宣痹，豁痰散结的功效，或加半夏逐饮降逆，以治痰盛闭重导致的喘不能卧。如果是邪重阳微，此时阳微闭重，心脉阻滞，非豁痰下气所能。则逐饮同时更注重助阳，以乌头赤石脂丸，温心阳、散阴寒、通心络，看似开郁散寒，实则寓补阳于攻邪。

对于气滞为主的治疗上，则是理气通阳为主，辅以逐饮补虚。主要以桂枝通阳理气，枳实破气开结，并且根据邪正盛虚不同而采取异病同治，对于气滞重则偏重理气宣肺，对于痰饮偏重则宣肺逐饮，对于偏虚者则补气助阳，对于阴邪盛则偏攻邪逐饮。

治疗上虽是随证治之为总则，却是时时不离开以恢复 “五脏元真通畅”为指导原则，从用药上我们可窥一斑，如以白酒、薤白通阳，杏仁，茯苓宣肺化饮，桂枝、枳实通阳理气，瓜蒌实豁痰宽胸，茯苓、白术燥湿健脾，附子、干姜温阳散寒，总以恢复五脏功能为要。另外，还提出了急救的思想，如条文7讲的用薏苡附子散缓解胸痹急性发作。

4 结语

通过本篇学习，笔者认为此篇题目虽为三症，实则一病，应该说心痛、短气均是胸痹的主症，病机上归为仲景所说元真不畅，应该说条文与条文所描述的症状病情实际上是一个发展经过，气滞有轻 （条文8），重 （条文6），虚实夹杂 （条文5）之分，痰壅也有轻 （条文3），重 （条文4），危 （条文9）之分，同时气滞之证也较痰壅之证稍轻。张仲景 《金匮要略》 “胸痹”篇中虽然只包含九文九法，然而通过对本篇的学习后，笔者认为此篇所涵括的内容却不止停留于单独对于胸痹的治疗用药上。其还充分体现了仲景的对疾病发病观、辨治观、预防观三观的思想。而在对于瘀血导致胸痹的论述方面，虽有论无方，却为后世血瘀学说奠定基础。

R256.22

A

1007－8517（2013）11－0020－02

2013.04.01）

胡小利（1980～）：研究方向：中医内科学。574450870＠qq.com；

陈绩锐（1986～）：研究方向：温病病机理论与临床应用。493227008＠qq.com

指导老师：史宏，艾军。

史宏：主任医师。研究方向：中医临床文献研究、金匮要略方现代临床和实验研究。sh＿10318＠126.com