胃溃疡合并非静脉曲张性上消化道出血的循证治疗

蒋传林，宋 佳，吕晓光，董卫国

非静脉曲张性上消化道出血(NVUGIB)是指屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，包括食管、胃、十二指肠、胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾病的出血，我国NVUGIB的年发病率为(36～132)/10万，消化性溃疡是最为常见的病因。随着内镜技术的发展，处理NVUGIB的方式日益增多，但如何选择治疗方案及优化治疗方案目前仍无标准可循。本研究针对我院收治的1例胃溃疡合并NVUGIB患者的需要，全面地证据收集和评价，根据患者病情制定了循证治疗方案，现报道如下。

1 病例简介

患者，男，18岁，以“间断呕血并黑便6 d”于2011-06-10急诊收入院。患者于6 d前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，随后呕暗红色血性液体2次，量约200 ml，并晕厥，伴大汗、头晕、心悸、胸闷及口渴不适，起立时有黑蒙，呕血后腹痛好转，不伴发热。随即送入当地医院治疗(具体治疗措施不详)，当晚解黑便2次，腹痛症状有所改善，次日清晨再次呕血1次，黑便1次，遂来我院就诊，门诊检查后以“上消化道出血”收住院。查体：急性失血面容，皮肤黏膜色泽苍白。血常规白细胞计数(WBC)6.6×109/L、红细胞计数(RBC)3.0×1012/L、血红蛋白(Hb)74 g/L、红细胞比容(HCT)24.8%，血小板计数(PLT)154×109/L，大便隐血(+++)。胃镜检查示胃内大量褐色血液，用0.9%氯化钠溶液冲洗后胃体可见一0.3 cm×0.4 cm大小溃疡。13C幽门螺杆菌检查(+)。

2 评估患者情况并提出问题

根据实验室检查结果，患者胃溃疡合并NVUGIB诊断明确。结合患者病情和需要，提出如下问题：(1)质子泵抑制剂(PPI)治疗胃溃疡出血疗效如何？能否用价格更加低廉的H2受体阻滞剂替代？(2)根除幽门螺杆菌是否有利于降低胃溃疡再出血的发生率？(3)使用促凝血药物是否有效？(4)生长抑素对胃溃疡出血的治疗效果如何？(5)内镜能否有效治疗NVUGIB？

3 文献检索策略

计算机检索Cochrane Library(网络版)、PubMed(1970—2012年)、EMBase(1970—2012年)、维普(1990—2012年)、中国知网(1990—2012年)数据库；检索词：“gastric ulcer”，“proton pump inhibitors”，“histamine H2antagonists”，“tranexamic acid”，“aminomethylbenzoic acid”，“endoscopy”，“surgical procedures”，“胃溃疡”，“出血”，“非静脉曲张性上消化道出血”，“质子泵抑制剂”，“H2受体阻滞剂”，“幽门螺杆菌”，“氨甲环酸”，“生长抑素”，“手术”；限定词：“human”，“Meta-analysis”，“randomized controlled trials”，“RCT”，“systematic review”，“Meta分析”，“随机对照试验”，“系统评价”。

4 检索结果

通过阅读文献题目和摘要确定研究的相关性，如果不能明确该研究是否纳入，则阅读全文；提取文献资料，内容包括研究对象、年龄、性别、治疗措施、研究设计、观察指标等。共纳入10篇Meta分析和25篇随机对照试验(RCT)。

5 质量评价

对纳入文献的真实性、重要性和实用性根据牛津循证医学中心关于治疗性和不良反应的证据分级和推荐级别进行评价[1]，首选论证强度最高的多个RCT的系统评价和单个大样本的RCT，如无，则依次选择队列研究的系统评价、单个队列研究和小样本的RCT、观察性研究、参考专家意见。本研究所纳入文献大多为高质量的RCT及Meta分析，混杂因素少、偏倚小、证据强度高、结论可靠。

6 应用证据

6.1 问题1 抑酸剂可使胃内pH值升高至6.0以上，使胃内环境更易于血小板凝聚并抑制纤维蛋白溶解，有利于止血，常用药物有H2受体阻滞剂和PPI。以H2受体阻滞剂为研究对象的Meta分析指出，H2受体阻滞剂与安慰剂相比，可有效降低再出血率、外科手术治疗率、死亡率，但与PPI相比，疗效较差[1]。以PPI为研究对象的Meta分析纳入了6个RCT，共2 223例患者，对PPI、H2受体阻滞剂、安慰剂、单一内镜治疗进行了系统评价，以患者的再出血率、外科手术治疗率及死亡率为观察指标，结果显示PPI对患者的再出血率、外科手术治疗率及死亡率的影响与对照治疗手段相比，无明显差异[2]。Leontiadis等[3]进行的Meta分析纳入了21个RCT评价PPI对出血性溃疡的疗效，发现PPI可有效地降低患者再出血率〔OR=0.46，95%CI(0.33，0.64)〕和外科手术治疗率〔OR=0.59，95%CI(0.46，0.76)〕，但死亡率无明显改善。Bardou等[4]进行的Meta分析将PPI治疗分为静脉注射大剂量PPI、口服大剂量PPI及常规剂量PPI治疗3组，并与H2受体阻滞剂及安慰剂对照，结果显示：与安慰剂相比，静脉注射大剂量PPI可以有效地降低患者再出血率、外科手术治疗率及死亡率；与H2受体阻滞剂相比，静脉注射大剂量PPI可以有效降低患者再出血率，但死亡率和外科手术治疗率无明显改善。与安慰剂相比，口服大剂量PPI可有效降低患者再出血率，但不能改善死亡率和外科手术治疗率；与H2受体阻滞剂相比，口服大剂量PPI不能改变患者结局。与安慰剂及H2受体阻滞剂相比，常规剂量PPI只能降低患者再出血率，对其他指标无明显影响。国内的Meta分析结果也表明，PPI可有效地改善消化性溃疡出血患者的再出血率，且效果优于H2受体阻滞剂[5-6]。以上结果均显示PPI较H2受体阻滞剂疗效更显著。

PPI的选择也是研究的热点。一项RCT研究结果表明，奥美拉唑与安慰剂相比，可有效地降低患者72 h内再出血率，且有效率可持续30 d以上[7]；而以韩国人为研究对象的Meta分析结果表明，注射低剂量的泮托拉唑(40 mg/次，2次/d)就可有效地降低胃酸，改善患者胃溃疡出血症状[8]。Laine等[9]进行的RCT研究比较了静脉注射兰索拉唑(9 mg/h静脉滴注+90 mg快速推注)和口服兰索拉唑(30 mg/3 h口服+120 mg快速推注)的疗效，结果显示两种给药方式抑酸效果相似(68%与64%)。Wang等[10]进行的Meta分析纳入了7项RCT共1 157例接受过内镜治疗的患者，比较其接受大剂量和非大剂量PPI治疗后的再出血率、外科手术治疗率、死亡率等，结果显示大剂量奥美拉唑或泮托拉唑(8 mg/h静脉滴注+80 mg快速推注)与非大剂量奥美拉唑或泮托拉唑(80～160 mg/d或20～80 mg/d口服)相比，疗效间无统计学差异。

▲结论1：早期大剂量静脉注射PPI可有效地降低患者再出血率，但尚缺乏不同PPI之间疗效比较的RCT研究。

6.2 问题2 幽门螺杆菌是胃溃疡的重要致病因素之一，根除幽门螺杆菌对胃溃疡的发生发展均有一定的影响作用。Cochrane上消化道疾病研究组针对根除幽门螺杆菌对胃溃疡再出血的影响进行了研究，研究中比较了根除幽门螺杆菌组与单纯抑酸而不根除幽门螺杆菌组胃溃疡出血患者之间的疗效，结果显示：在7个对照研究中，根除幽门螺杆菌的患者再出血率为2.9%，而未根除幽门螺杆菌并且未长期抑酸治疗的患者再出血率为20.0%；其他3个对照研究共纳入470例胃溃疡患者，根除幽门螺杆菌的患者再出血率为1.6%，而未根除幽门螺杆菌但长期抑酸治疗的患者再出血率为5.6%[11]。提示幽门螺杆菌的检测与根除在胃溃疡出血患者的治疗中是必要的。一项RCT研究将101例幽门螺杆菌(+)胃溃疡出血患者随机分组，连续3 d分别接受奥美拉唑20 mg/d口服或奥美拉唑80 mg静脉推注+8 mg/h静脉滴注治疗，以组织学及实验室检查结果评价疗效，结果显示：奥美拉唑80 mg静脉推注+8 mg/h静脉滴注治疗后幽门螺杆菌转阴率高于奥美拉唑20 mg/d口服[12]。

▲结论2：幽门螺杆菌阳性的患者进行根除治疗后再出血率明显降低，可在急性出血止血后继续根除幽门螺杆菌的治疗以预防再发。

6.3 问题3 促凝血药物能通过抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子使纤维蛋白溶解酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，产生止血作用。一项随机双盲对照研究纳入了153例消化性溃疡患者，比较氨甲环酸与安慰剂对消化性溃疡出血患者的疗效，结果显示氨甲环酸可有效地降低患者输血量、外科手术治疗率及再出血率[13]。Barer等[14]早期进行的一项大样本RCT研究将775例上消化道出血患者随机分为西咪替丁组、氨甲环酸组及安慰剂组，结果表明，与安慰剂相比，西咪替丁和氨甲环酸可有效地降低患者死亡率，但不能改善患者再出血率及手术治疗率。Hawkey等[15]进行的一项大样本RCT研究将414例上消化道出血患者分为兰索拉唑组和氨甲环酸组，以内镜检查结果评价患者疗效，结果显示，兰索拉唑和氨甲环酸均可有效止血，且未发现两者之间的差异。

▲结论3：氨甲环酸治疗上消化道出血疾病有一定的疗效，但仍需更多大样本RCT验证其疗效。

6.4 问题4 生长抑素可通过抑制胃酸的分泌和减少内脏血流量而发挥治疗作用。生长抑素的适应证包括食管静脉出血、消化性溃疡、应激性溃疡、糜烂性胃炎导致的上消化道出血、预防和治疗急性胰腺炎及其并发症等。一项RCT研究结果表明，在没有手术适应证的消化性溃疡患者中，生长抑素较西咪替丁预防再出血的效果好[16]；另一项多中心的对照研究也显示，接受生长抑素治疗的消化性溃疡患者止血率为93.3%，接受西咪替丁治疗的患者止血率为61.5%(P<0.01)，表明生长抑素的疗效优于西咪替丁[17]。Okan等[18]进行的RCT进一步比较了生长抑素和雷尼替丁在NVUGIB患者中的疗效，以输血量、止血时间、再出血率、死亡率为观察指标，结果显示：生长抑素组患者输血量〔(2.56±3.05)单位〕少于雷尼替丁组〔(5.17±4.96)单位〕，但无统计学差异；生长抑素组止血时间〔(3.24±2.45)h〕短于雷尼替丁组〔(11.25±11.63)h，P<0.05〕；而两组间再出血率和死亡率均无统计学差异。一项RCT研究对生长抑素、泮托拉唑及安慰剂对消化性溃疡出血患者的疗效进行了分析，结果表明生长抑素及泮托拉唑能有效抑制胃酸分泌，在高胃酸状态的患者中，生长抑素的抑酸作用强于泮托拉唑[19]。Imperiale等[20]进行的Meta分析结果也显示，生长抑素用于非静脉曲张性溃疡出血患者可有效降低持续出血的风险〔RR=0.53，95%CI(0.43，0.63)〕。

▲结论4：生长抑素治疗NVUGIB有效，尤其是在高胃酸状态患者中疗效更佳，可选择性使用。

6.5 问题5 内镜治疗已经被实践证明是治疗消化道出血的有效方式，可采用激光、热探针、电凝、止血夹及硬化剂注射等多种技术，其中热疗法包括激光、热探针以及单极或双极探针电凝等。

一项RCT比较了硬化剂注射与激光电凝对消化性溃疡出血患者的疗效，结果显示两种方法治疗的止血率无统计学差异，但在有活动性出血的患者中，激光电凝优于硬化剂注射，对于不可见的出血硬化剂注射效果更优[21]。Heldwein等[22]进行的RCT研究比较了纤维组织黏连剂注射疗法与激光电凝法的疗效，结果显示两者再出血率、急诊手术率和住院死亡率均无统计学差异。Skok等[23]进行的RCT研究比较了氩离子激光凝固术与硬化剂注射的止血效果，结果显示胃溃疡出血患者的再出血率、死亡率均无统计学差异。另一项RCT研究结果也显示，氩离子激光凝固术与内镜下热探针治疗的效果接近，只在再出血率上有优势[24]。一项RCT研究比较了肾上腺素联合双极电凝治疗与单一内镜电凝治疗的疗效，结果显示联合治疗的止血率远高于单一电凝治疗[25]。硬化剂注射治疗也是内镜治疗消化道出血的重要手段，一项Meta分析针对内镜硬化治疗效果进行了分析，研究结果显示：单一内镜治疗与内镜治疗后注射肾上腺素比较，注射肾上腺素后可以使患者再出血率由18.5%降至10.0%，急诊手术率由10.8%降至6.7%，但死亡率无明显改善[26]。一项RCT研究比较了新近出现的内镜高频温和凝固技术与止血夹的疗效，结果显示两者止血效果相当，但内镜高频温和凝固技术可有效地缩短止血时间[27]。Sung等[28]进行的Meta分析综合分析了非静脉曲张性胃溃疡出血患者内镜下肽夹治疗、硬化剂注射治疗及热凝固术治疗的疗效，共纳入1 156例患者，结果显示：单一应用肽夹或肽夹联合硬化剂注射治疗的止血效果及外科手术率均优于单纯硬化剂注射，但在死亡率方面三者无统计学差异；热凝固术与肽夹治疗后再出血率、外科手术率、死亡率方面无明显差异。大量高质量的研究均证明内镜治疗效果明确，且各种内镜治疗方法之间治疗效果无明显差异[29-33]。

一项RCT研究比较了内镜联合奥美拉唑与单一内镜硬化剂注射治疗的治疗效果，研究共纳入166例消化道出血患者，均使用肾上腺素混合硬化剂注射，内镜联合奥美拉唑组之后连续5 d每隔12 h口服奥美拉唑40 mg，单一内镜硬化剂注射组服用安慰剂；结果显示内镜联合奥美拉唑治疗可以有效地降低患者再出血率、手术率、输血量及住院时间[34]。一项Meta分析结果也表明，在内镜治疗前使用PPI可以降低患者小出血点的发生率[2]。Lau等[35]进行的RCT研究纳入了638例上消化道溃疡出血患者，研究结果显示在给予内镜治疗前注射奥美拉唑可有效降低患者内镜下可见出血率(6.4%与14.7%)，患者需内镜治疗率也可下降9.4%。

▲结论5：现有的内镜治疗手段如激光电凝、硬化剂注射等对胃溃疡合并NVUGIB患者治疗均有效，且内镜联合PPI治疗的疗效更为显著。

7 经济学评价

一项关于根除幽门螺杆菌的成本效果分析共纳入75例幽门螺杆菌(+)的消化性溃疡患者，将其随机分配到7种治疗方案中，比较了7种治疗方案的成本效果，结果显示：MARB方案(甲硝唑250 mg，3次/d+阿莫西林500 mg，1次/d+雷尼替丁300 mg，睡前+铋剂300 mg，1次/d)或OCA方案(奥美拉唑40 mg，2次/d+克拉霉素500 mg，2次/d+阿莫西林1 g，2次/d)的幽门螺杆菌根除率均为90%，治疗疗程内的总费用分别为14 280.6欧元和17 624.3欧元，成本效果比分别为158.7欧元和195.8欧元；其他治疗方案幽门螺杆菌根除率均低于80%且成本较高[36]。MARB方案和OCA方案的治疗效果最好，最符合患者利益。

Al-Sabah等[37]进行的研究对内镜治疗上消化道出血前静脉注射高剂量的PPI进行了成本效果分析，效果单位是未再出血患者的比例，结果显示，在美国和加拿大，内镜治疗前静脉注射PPI成本效果比略优于内镜治疗后应用PPI，在美国分别为5 048美元和4 933美元，在加拿大分别为6 064加元和6 025加元；每减少1次出血事件需增加的费用分别为45 673美元和19 832加元。在保守估计和高质量的文献支持下，内镜治疗前静脉注射PPI与不使用PPI治疗相比具有更好的成本效果。Lee等[38]对PPI作为内镜治疗后辅助治疗的成本效果进行分析，共纳入232例在内镜治疗后接受奥美拉唑(8 mg/h×72 h静脉滴注+80 mg快速推注)或安慰剂治疗的患者，对所有因疾病产生的相关费用均进行统计，结果显示，接受奥美拉唑治疗的患者的费用低于接受安慰剂者，成本效果比分别为3 688美元和4 743美元。以上结果表明使用大剂量奥美拉唑可有效降低活动性出血患者的再出血率和死亡率，且符合患者的经济利益。

8 治疗目标和方案

根据以上关于胃溃疡合并NVUGIB治疗的文献证据，建议患者采取改善生活方式与临床治疗相结合的方式：(1)生活方式：调整饮食习惯，规律饮食，宜食软食，注意休息，避免紧张、焦虑。(2)抑酸药物治疗：伴活动性出血或有高度出血风险(如可见的血管或血块黏附等)患者应静脉注射PPI，伴高出血风险者可接受奥美拉唑8 mg/h持续静脉滴注+80 mg快速推注，若静脉内给药困难可口服PPI，2次/d。(3)内镜治疗：急性上消化道溃疡出血患者可选择内镜作为诊断和治疗方式，并可利用其预防再出血的发生，应综合考虑患者情况和现有医疗条件。(4)抗幽门螺杆菌治疗：非活动性出血时或无高出血风险患者应以根除幽门螺杆菌为治疗目标。(5)手术治疗：内科正规治疗无效或急性大出血患者可慎重选择外科手术治疗。结合本例患者病情和需要，制定治疗方案如下：调整饮食习惯；适当补充血容量；给予奥美拉唑40 mg口服；内镜治疗并静脉注射奥美拉唑5 d，同时应用阿莫西林和甲硝唑三联疗法根除幽螺杆菌。

9 后效评价

本例患者采用以上治疗方案后，复查血常规RBC上升至参考值范围，大便隐血实验(-)；经过6个月门诊随访，患者行胃镜检查未见溃疡及出血病灶，制定的治疗方案有效；患者目前仍在随访中，以观察其长期生活质量。

1 Levine JE，Leontiadis GI，Sharma VK，et al.Meta-analysis：the efficacy of intravenous H2-receptor antagonists in bleeding peptic ulcer[J].Aliment Pharmacol Ther，2002，16(6)：1137-1142.

2 Sreedharan A，Martin J，Leontiadis GI，et al.Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding[J].Cochrane Database Syst Rev，2010(7)：CD005415.

3 Leontiadis GI，Sharma VK，Howden CW.Systematic review and meta-analysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding[J].BMJ，2005，330(7491)：568.

4 Bardou M，Toubouti Y，Benhaberou-Brun D，et al.Meta-analysis：proton-pump inhibition in high-risk patients with acute peptic ulcer bleeding[J].Aliment Pharmacol Ther，2005，21(6)：677-686.

5 Grigoris I Leontiadis，Virender K Sharma，Colin W Howden，et al.质子泵抑制剂治疗消化性溃疡出血的系统评价和汇总分析[J].英国医学杂志中文版，2005，8(4)：216-219.

6 陶立生，张振玉，汪志兵.泮托拉唑与其他药物治疗消化性溃疡出血的对照研究Meta分析[J].天津医药，2009，37(4)：266-269.

7 Sung JJ，Barkun A，Kuipers EJ，et al.Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding：a randomized trial[J].Ann Intern Med，2009，150(7)：455-464.

8 Oh JH，Choi MG，Dong MS，et al.Low-dose intravenous pantoprazole for optimal inhibition of gastric acid in Korean patients[J].J Gastroenterol，2007，22(9)：1429-1434.

9 Laine L，Shah A，Bemanian S.Intragastric pH with oral vs intravenous bolus plus infusion proton-pump inhibitor therapy in patients with bleeding ulcers[J].Gastroenterology，2008，134(7)：1836.

10 Wang CH，Ma MH，Chou HC，et al.High-dose vs non-high-dose proton pump inhibitors after endoscopic treatment in patients with bleeding peptic ulcer：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Arch Intern Med，2010，170(9)：751-758.

11 Gisbert JP，Khorrami S，Carballo F，et al.H.pylori eradication therapy vs.antisecretory non-eradication therapy(with or without long-term maintenance antisecretory therapy)for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer[J].Cochrane Database Syst Rev，2004(2)：CD004062.

12 Udd M，Miettinen P，Palmu A，et al.Effect of short-term treatment with regular or high doses of omeprazole on the detection of Helicobacter pylori in bleeding peptic ulcer patients[J].Scand J Gastroenterol，2003，38(6)：588-593.

13 von Holstein CC，Eriksson SB，Källén R.Tranexamic acid as an aid to reducing blood transfusion requirements in gastric and duodenal bleeding[J].Br Med J(Clin Res Ed)，1987，294(6563)：7-10.

14 Barer D，Ogilvie A，Henry D，et al.Cimetidine and tranexamic acid in the treatment of acute upper-gastrointestinal-tract bleeding[J].N Engl J Med，1983，308(26)：1571-1575.

15 Hawkey GM，Cole AT，McIntyre AS，et al.Drug treatments in upper gastrointestinal bleeding：value of endoscopic findings as surrogate end points[J].Gut，2001，49(3)：372-379.

16 Kayasseh L，Gyr K，Keller U，et al.Somatostatin and cimetidine in peptic-ulcer haemorrhage：a randomised controlled trial[J].Lancet，1980，1(8173)：844-846.

17 Antonioli A，Gandolfo M，Rigo GP，et al.Somatostatin and cimetidine in the control of acute upper gastrointestinal bleeding.A controlled multicenter study[J].Hepatogastroenterology，1986，33(2)：71-74.

18 Okan A，Simsek I，Akpinar H，et al.Somatostatin and ranitidine in the treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding：a prospective，randomized，double-blind，controlled study[J].Hepatogastroenterology，2000，47(35)：1325-1327.

19 Avgerinos A，Sgouros S，Viazis N，et al.Somatostatin inhibits gastric acid secretion more effectively than pantoprazole in patients with peptic ulcer bleeding：a prospective，randomized，placebo-controlled trial[J].Scand J Gastroenterol，2005，40(5)：515-522.

20 Imperiale TF，Birgisson S.Somatostatin or octreotide compared with H2antagonists and placebo in the management of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage：a meta-analysis[J].Ann Intern Med，1997，127(12)：1062-1071.

21 Pulanic R，Vucelic B，Rosandic M，et al.Comparison of injection sclerotherapy and laser photocoagulation for bleeding peptic ulcers[J].Endoscopy，1995，27(4)：291-297.

22 Heldwein W，Avenhaus W，Schönekäs H，et al.Injection of fibrin tissue adhesive versus laser photocoagulation in the treatment of high-risk bleeding peptic ulcers：a controlled randomized study[J].Endoscopy，1996，28(9)：756-760.

23 Skok P，Krizman I，Skok M.Argon plasma coagulation versus injection sclerotherapy in peptic ulcer hemorrhage——a prospective，controlled study[J].Hepatogastroenterology，2004，51(55)：165-170.

24 Cipolletta L，Bianco MA，Rotondano G，et al.Prospective comparison of argon plasma coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding[J].Gastrointest Endosc，1998，48(2)：191-195.

25 Bianco MA，Rotondano G，Marmo R，et al.Combined epinephrine and bipolar probe coagulation vs.bipolar probe coagulation alone for bleeding peptic ulcer：a randomized，controlled trial[J].Gastrointest Endosc，2004，60(6)：910-915.

26 Vergara M，Calvet X，Gisbert JP.Epinephrine injection versus epinephrine injection and a second endoscopic method in high risk bleeding ulcers[J].Cochrane Database Syst Rev，2007(2)：CD005584.

27 Arima S，Sakata Y，Ogata S，et al.Evaluation of hemostasis with soft coagulation using endoscopic hemostatic forceps in comparison with metallic hemoclips for bleeding gastric ulcers：a prospective，randomized trial[J].J Gastroenterol，2010，45(5)：501-505.

28 Sung JJ，Tsoi KK，Lai LH，et al.Endoscopic clipping versus injection and thermo-coagulation in the treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding：a meta-analysis[J].Gut，2007，56(10)：1364-1373.

29 Llach J，Bordas JM，Salmerón JM，et al.A prospective randomized trial of heater probe thermocoagulation versus injection therapy in peptic ulcer hemorrhage[J].Gastrointest Endosc，1996，43(2 Pt 1)：117-120.

30 Mäkelä JT，Kiviniemi H，Laitinen ST.Randomized trial of endoscopic injection sclerosis with ethanolamine oleate and ethanol for bleeding peptic ulcer[J].Scand J Gastroenterol，1996，31(11)：1059-1062.

31 Choudari CP，Palmer KR.Endoscopic injection therapy for bleeding peptic ulcer：a comparison of adrenaline alone with adrenaline plus ethanolamine oleate[J].Gut，1994，35(5)：608-610.

32 Kubba AK，Palmer KR.Role of endoscopic injection therapy in the treatment of bleeding peptic ulcer[J].Br J Surg，1996，83(4)：461-468.

33 Chung SC，Leong HT，Chan AC，et al.Epinephrine or epinephrine plus alcohol for injection of bleeding ulcers：a prospective randomized trial[J].Gastrointest Endosc，1996，43(6)：591.

34 Javid G，Masoodi I，Zargar SA，et al.Omeprazole as adjuvant therapy to endoscopic combination injection sclerotherapy for treating bleeding peptic ulcer[J].Am J Med，2001，111(4)：280-284.

35 Lau JY，Leung WK，Wu JC，et al.Omeprazole before endoscopy in patients with gastrointestinal bleeding[J].N Engl J Med，2007，356(16)：1631-1640.

36 Sancar M，Izzettin FV，Apikoglu-Rabus S，et al.Pharmacoeconomic comparison of Helicobacter pylori eradication regimens[J].Pharm World Sci，2006，28(4)：207-214.

37 Al-Sabah S，Barkun AN，Herba K，et al.Cost-effectiveness of proton-pump inhibition before endoscopy in upper gastrointestinal bleeding[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2008，6(4)：418-425.

38 Lee KK，You JH，Wong IC，et al.Cost-effectiveness analysis of high-dose omeprazole infusion as adjuvant therapy to endoscopic treatment of bleeding peptic ulcer[J].Gastrointest Endosc，2003，57(2)：160-164.