氧化亚氮麻醉意外的脑复苏急救体会（附1例中西结合治疗报道）

史晓光 陈晓衍 汪唐顺

（北京中医药大学东直门医院外科，北京 100700）

氧化亚氮麻醉意外的脑复苏急救体会（附1例中西结合治疗报道）

史晓光 陈晓衍 汪唐顺

（北京中医药大学东直门医院外科，北京 100700）

氧化亚氮；麻醉意外；脑复苏；急救

心肺复苏后脑功能能否复苏，已成为衡量复苏成败的关键。国外根据心脏停搏后的病理变化，制订了心肺脑复苏的“九则”治疗措施，但复苏的成功率仍较低，仅有30%的患者可达到生活自理的程度，其余大部分早期死亡或者以“植物人”的形成名存实亡。因此心脏复苏的根本目的在于脑复苏。近年来，脑复苏已成为复苏研究的重要课题。如何发扬中西结合的优势，开创一条新的治疗途径，提高复苏的成功率，是急救医学研究的新课题。我院于1995年发生1例吸入麻醉中因供养系统设备障碍，吸入高浓度氧化亚氮15min导致严重脑缺氧，心脏骤停的麻醉意外，经中西医两法综合急救治疗，患者生理功能恢复满意，现报道如下。

1 临床资料

心肺复苏过程：患者女性，45岁，体健肥胖，因胆石症于1995年7月12日拟行胆囊切除、胆总管探查术。麻醉准备采用氧化亚氮—氧—安氟醚吸入麻醉。上午8时45分开始麻醉诱导，静脉给予氯胺酮、琥珀胆碱，行气管插管，此时发现患者全身紫绀，紧闭或麻醉机单纯加压控制呼吸不能缓解，血压、脉搏测不到，心脏听诊心音消失，瞳孔固定中等散大。立即行胸外心脏按压，同时查出原因为供氧系统设备障碍，排除障碍的同时静脉内脏注射三联针，加压给氧控制呼吸，2min后发绀渐退，心跳恢复，5min后测血压190/130mmHg，脉搏148次/分，心电示波为窦性心动过速。患者吸入高浓度氧化亚氮导致严重脑缺氧约15min，心跳停止约2～3min。心跳复苏后，静脉给与氟美松、碳酸氢钠和甘露醇，30min出现自主呼吸，1h后有吞咽动作和四肢躁动，但血压波动不稳，瞳孔中等散大，对光反射不敏感，处于深昏迷状态（按格拉斯格昏迷指数计示，GCS的分值为4分。）上午12时因患者不能耐受而自动拔除气管导管，改面罩加压给氧辅助呼吸。此时血压100/80mmHg，脉搏90次/分，呼吸25次/分，送归病房继续抢救治疗。

2 脑复苏的紧急处理

患者回病房抢救间后，继续面罩加压给氧，加大肺内通气。静脉给与安定剂预防抽搐、静点甘露醇和氟美松，间隔6h一次，头部冰袋降温。心肺复苏后4h，患者出现呼吸急促，四肢抽搐，角弓反张等癫痫样发作，查体瞳孔中等散大，对光反射消失，四肢张力增高，巴氏征（+），眼底视乳头无水肿。因抽搐发作频繁，巴比妥类药物解痉无效，于下午2时许采用水袋降温加人工冬眠药物。静滴冬眠1号1/3剂量，每4～6h追加一次。颈部、腋下和腹股沟部大血管区置冰袋，使肛温保持在34～35℃之间。同时使用红霉素、庆大霉素预防感染。降温期间病情稳定，瞳孔大小正常，对光反射迟钝，血压100～120/78～80mmHg，脉搏68～75次/分，呼吸14～22次/分，每日尿量2500～3000mL之间，24h液体总出入量约负500～1000mL左右。降温50h后逐渐复温，使体温保持在腋表36.5℃。此时患者神志处于浅昏迷状态（GCS分值为7分）。有呻吟，针刺可睁眼，并有躲避反应。

3 脑复苏的后续治疗

3.1 中医中药治疗

①安宫牛黄丸：半丸，每日2次，胃饲，7月16日至8月15日，共服用30丸。②清开灵（又名安宫牛黄）注射液：静点，每日10支。7月13日至7月22日共静点100支。③丹参注射液：静点，每日15支（30mL）。7月17日至8月2日，共静点225支。④中药清热开窍剂：基本方：石菖蒲、广郁金、连翘、金银花、远志、大青叶、羚羊角、钩藤、象贝母、杏仁、瓜蒌。7月24日至8月20日共服用26剂。

3.2 高压氧治疗

在2～3个绝对压（ATA）下，应用面罩导管连续给氧，每次2h。7月27日至8月30日，共治疗两个疗程（20次）。治疗前患者处于浅昏迷状态，治疗后意识逐渐恢复，对答切题，但舌强言蹇，构音不清，远记忆力尚可，近记忆力欠佳，计算力欠佳，可主动配合治疗和进食。

3.3 促进脑细胞功能恢复的药物

①胞二磷胆碱（COP）：静点，每日100mg。7月15日至7月28日共静点140支。②间断静点三磷酸腺苷，辅酶A和维生素类药物。

3.4 后续精神障碍的治疗

患者于9月11日出现幻听，强迫妄想等精神症状，彻底不眠，哭闹不止，考虑为脑缺氧后遗精神障碍，给与奋乃静、安坦、安眠酮、脑复康等药物治疗，1周后病情好转，但有间歇发作。

3.5 帕金森氏面容和步态的治疗

患者因缺氧脑部损伤，继发椎体维系症状，主要表现为“面具人”表情，帕金森氏步态，手指呈搓板样动作，持物困难。予以针刺治疗2个月，逐渐好转，可持碗吃饭，下楼活动，生活基本自理。于1995年11月30日自动出院。

4 讨 论

心脏停搏后的复苏，是临床工作中一个紧急而复杂的急救过程。特别是脑复苏不仅成功率较低，而且因为不易掌握“脑死”的判断标准，遗留下部分“植物人”或“严重痴呆”的病废者，给家属带来精神痛苦和增加经济负担。这方面已引起社会的广泛重视。

因氧化亚氮导致心跳呼吸骤停的病例，国外文献报道多数患者为直接死亡或者因大脑功能不能恢复陷于“植物人”状态。国内文献尚未见正式报道。因此氧化亚氮对心、脑等重要脏器的病理损害需要深化认识。在脑复苏治疗过程中，如何使用中医中药以及应用前景也是我们急需讨论的问题。以下就上述问题谈一下粗浅的认识。

4.1 氧化亚氮所致心，脑损伤的病理特点

氧化亚氮是一种古老的气体性吸入麻醉剂，无色、无味，略甜，化学特性稳定且无刺激性。血/气分布系数为0.46，容易弥散到血液中，使其具有特殊的麻醉效果。体内药代过程，绝大部分原样经肺排出，有少量经皮肤弥散。

4.1.1 氧化亚氮对中枢神经系统有明显的抑制作用

其抑制程度有确切的“剂量—效应关系”，即浓度越高，抑制作用越强。通过麻醉检测，可以发现氧化亚氮对脑电图（EEG），脑血流（CBF），脑代谢（CMR），颅内压（ICP）均有一定的影响。随着氧化亚氮浓度的增加，脑电图α波节律呈进行性减弱和消失。但如能确保正常供氧，绝不会出现呼吸及血管运动中枢的麻醉。

氧化亚氮对心血管系统也有明显的抑制作用，并且也存在“剂量—效应关系”，而今已确认这种抑制与缺氧有密切关系。实验证明，吸入40%氧化亚氮空气，心冲击图波幅降低10%，心率和心肌收缩力均下降，心排血量减少15%～20%；同时由于儿茶酚胺增多，总血管增高20%。

氧化亚氮对呼吸系统无直接影响；对肝，肾功能也无毒副作用。

本例患者有加压吸入高浓度氧化亚氮史，心血管功能受到强烈抑制，造成中枢神经系统及呼吸、血管运动中枢完全麻痹，导致心跳呼吸骤停，这是必然的病理结果。

4.1.2 心脏停搏—对脑功能的再打击

心脏停搏后首先有氧代谢丧失，葡萄糖酵解为乳酸、丙硐酸等无氧代谢产物，致脑、脑脊液和脑静脉中上述物质浓度增高，产生脑实质酸中毒；在葡萄糖减少的情况下，脑组织功能活动需要的能量供不应求，导致临床症状及脑电图的异常。

心脏停搏后血液动力学的变化是错综复杂的，长时间缺血后，即便脑循环重建立，脑组织也会出现停搏后“无再流”现象，后者指脑完全缺血一阶段后，虽心脏复跳，但脑循环仍不能适应，这方面对脑复苏的临床指导意义更为深远重大，是挽救“脑死”的重要阶段。目前以为“无再流”现象可能与缺血后低血压，脑细胞毒性水肿压迫，血液黏滞度增加等因素有关。

神经精神障碍的发生，可能与中枢神经系统的退行性变，局部组织受压及血管内膜病变有关；尤其纹状体及豆状核受累更大。锥体外束系统神经节细胞可能有弥漫性变性，出血和软化。本例患者心脏复苏后2个月，发生幻听、强迫妄想等精神症状，帕金森氏综合征的症状与上述病理因素有关。

4.1.3 降温疗法的作用评价

降温疗法曾经用多年，但目前对其疗效尚有争议。有人认为对降温过程中发生的脑缺氧，低温有保护脑的作用，但缺氧发生后的降温疗法，对其疗法尚属疑问，甚至有否定低温疗法对脑有特殊的保护作用，因而完全放弃此法的国家和单位也不少。

通过本例抢救成功病例，我们体会到降温疗法还是起到积极有效的作用。它不仅降低脑代谢率，提高了脑细胞对缺氧的耐受性，减慢或抑制脑细胞损害的进展，而且对降低颅内压、减少脑实质容积，改善脑细胞的渗透性大有益处。此外，对癫痫样发作有治疗作用，对反应性高热有降温效果。

降温必须越早越好，原则上可与心肺复苏同时或心肺复苏见效后，就应及早冰帽冰袋降温。至少应争取在脑水肿高潮前或癫痫样抽搐发作前进行。本例患者心脏复苏4h后进行，且已有数次抽搐，如果降温措施提前进行估计预后会更好一些。尽管如此，降温对本病例还是起了显著疗效，复温后昏迷由深变浅，渡过了高热反应期和脑循环“无再流”阶段。因此我们认为降温疗法对心脏停搏后脑缺氧的防治是一个重要的环节。

4.2 高压氧对脑功能恢复的影响

患者于心脏复苏后15d开始高压氧治疗，在此之前因心衰和肺部并发症，不具备高压氧治疗条件。治疗前临床表现为浅昏迷，可呻吟，针刺睁眼并有躲避反射，对光、角膜反射迟钝，治疗16次精神症状明显好转，能认人，可讲“谢谢”，主动配合穿衣及进食。治疗29次后，对答切题，简单回话，计算力较好，远记忆力佳，近记忆力差，搀扶下可下床活动，能短时间阅读报纸。本病例充分说明，在脑复苏治疗中，高压氧可发挥独特的作用，较常压下供养有无比的优越性。高压氧可提高氧分压，增加血氧含量；增加脑组织和脑脊液的氧分压；提高血氧弥散；增加有效弥散距离；改变血液动力学和降低颅内压；促进脑康复。高压氧治疗时机的选择，原则上越早越好，但首先要保证患者在高压氧舱中的耐受性和搬运中的安全性。如果身体条件不能适应高压氧治疗，则应创造条件后再实施本治疗。另外，还必须采取综合治疗的原则。

4.3 中医药在脑复苏中的地位

祖国医学对心跳呼吸骤停的抢救有着悠久的历史。早在二千年前，在《素问.缪刺论》中就有“尸厥”的记载。元时朱丹溪进一步认识到“尸厥”的病因为中恶之气所致：“因冒犯不正之气，忽然手足逆冷，肌肤栗起，头面清黑，精神不守；或错言妄语，牙紧口禁；或昏不知事，头旋跌倒，并用苏合香丸灌之以急救”。明代张景岳又提出“尸厥”针法的治疗原则，使针刺人中延续今日。后世医家又先后提出“还魂丹”、“流气饮”等行之有效的治疗方药。更使后人引以为骄傲的是早在公元200年左右，外科鼻祖华佗在所著《急救奇病方》中就提出人工呼吸、心脏挤压的急救方法。随着祖国医学的发展和中药制型的改革。在急救医学领域里，中医药定能发挥出独特的优势。

本案在中西医结合方面进行了一些尝试，为脑复苏的综合治疗增添了新的探索性措施。

“尸厥”的病机是复杂的，其病多属本虚标实，早期常有风动、热邪、痰浊、血瘀和腑实等标实症状，后期方有本虚显露。本病由于是多因素同时作用于机体，所以应采取综合治疗的原则。初期在心搏复跳后，应针对脑复苏施以化瘀、开窍、清热和祛痰的方药。静脉滴入清开灵及口服安宫牛黄丸有较强的适应症。清开灵活血化瘀作用显著，本院动物实验证实，可以降低全血粘度，血球压积、减少血小板聚集，延长凝血酶原和凝血酶时间，缩短红细胞电泳时间。为了纠正脑循环“无再流”现象，加用丹参注射液以增强化瘀效果，加速血流的通畅，促进血氧在脑组织中的弥散。

安宫牛黄丸方中犀角、牛黄为凉血清热、解毒豁痰之要药。金银花、板蓝根、栀子和黄芩，分别含有木犀草素、栀子素及黄芩素等有效成分，对细菌有强烈的抑制作用，故本方清热解毒作用显著。

麝香含麝香酮和胆甾醇等化学成分，具有悦心透脑、醒豁神经，宣通经隧的效力，是“暴厥”醒脑回苏之要药。

针灸可以调节中枢神经及周围神经的功能为众所周知。本“尸厥”病例，针刺选用的穴位是：人中、风府、百会、素髎、十宣、涌泉、合谷等穴位。其中人中、百会、风府为督脉之要穴，督脉通脑，统率诸阳，故针刺上述穴位可以收到醒脑开窍之功；十二经之井穴，位于四肢末端，为阴阳交守之处，针刺有救逆回阳之力。本例后续神经功能障碍，主要依据针刺治疗，实践使我们充分认识到针灸疗法在脑复苏的急救中应广泛倡导。

R614；R605.97

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：1671-8194（2013）07-0300-02