如何提高重型颅脑损伤的治疗效果

周建军 汪昭雄

(云梦县人民医院脑外科，湖北 孝感 432500)

如何提高重型颅脑损伤的治疗效果

周建军 汪昭雄

(云梦县人民医院脑外科，湖北 孝感 432500)

重型；颅脑损伤；治疗

随着CT的问世、诊断技术的提高以及医疗水平的发展，我们基层医疗单位的颅脑损伤临床救治工作已经取得了显著的成效，许多重型、特重型颅脑损伤患者得到了及时救治而保全了生命，致残率也有了明显的下降。然而静下心来，我们在总结许多严重颅脑损伤患者救治失败的教训中，除了伤情过重以外，仍然有许多因素是可以通过我们的努力而得到避免的。现就如何避免临床医生在这些救治环节中出现失误以及如何提高重型颅脑损伤的治疗效果的几个具体问题谈一点看法。

重型颅脑损伤患者的整个治疗过程大致分为七个环节，即：积极的院前救治，急诊室的处理，正确的治疗方法，有效的控制颅高压，预防和治疗各种并发症，维持体内的内环境稳定，良好的康复和功能锻炼。这七个环节中除了第七个环节以外每一个环节都有致死性的因素，我们在治疗过程中要随时了解患者当前的主要矛盾，并对一个患者可能发生的情况进行预防。

1 积极的院前救治

急性创伤后的脑组织对许多继发性的损害非常敏感，包括全身低血压、高颅压、低灌注压、低氧血症和抽搐[1]，这些都是导致患者死亡和重残的主要原因之一。因此所有的救护人员一定要非常熟悉颅脑损伤的院前院内救治原则与方法，首先应对患者进行通气道（airway）、呼吸（breathing）和循环（circulation）的评估，建立起有效的呼吸道，维持稳定的呼吸与循环。一旦通气道建立，便应吸入氧气，因为任何时候的低氧血症都可造成脑组织不可逆的损害。值得一提的是，无麻醉状态下的气管插管可造成一过性的颅内高压，但不插管可出现更危险的脑缺氧和吸入性肺炎。

2 急诊室的急救和诊断

急诊室的急救包括：继续保持呼吸道的通畅、纠正低血压、制止大出血。其目的是及时纠正导致加重继发性脑损伤的脑缺血缺氧，为下一步治疗创造条件。

急诊室的诊断包括颅脑损伤的诊断和合并伤的诊断。颅脑损伤的诊断须在最短的时间内明确有无需要立即手术的颅内血肿，合并伤的诊断包括有无脊髓和胸腹部脏器的损伤，这些均可以通过详细的体格检查和诊断性穿刺（腹穿、胸穿等）以及急诊的CT扫描而明确。

3 正确的治疗方法

3.1 意识状态的观察

目前所有的县区级医院基本上配备了CT机，对患者颅内损伤的性质和程度尤其是对颅内血肿的部位、性质和大小可以通过CT扫描做出准确的判断。但是CT所反映的情况只能说明CT检查当时颅内的损伤情况，而患者早期的颅内出血却是一个动态的过程。当患者颅内出血量发生变化或脑水肿持续加重时，我们如果忽视了对患者意识状态的动态观察，我们往往会错失对患者的稍纵即逝的抢救时机而造成灾难性的后果。

3.2 手术时机的选择

对最常见颅内血肿的手术指征我们已经把握得十分精准，一旦确定手术应争分夺秒，尤其是对脑疝形成的患者更应尽一切努力缩短术前准备时间。但对于有弥漫性脑肿胀伴有或不伴有颅内血肿的患者、血肿量在20～30mL之间中线结构移位不明显患者以及额叶脑挫伤即将出现脑中心疝患者的手术指征有时难以判断。在这种情况下，我们认为GCS的动态记录呈现进行性下降应作为手术的重要指征来考虑，同时应结合下列四个要素进行综合评价：①环池缩小的程度；②中线移位的程度；③血肿量的大小；④瞳孔的变化。如果血肿量＞30mL，加上GCS的进行性下降，无论瞳孔有无变化均可进行手术治疗；血肿量不超过30mL，但由于周围的挫裂伤或水肿已导致中线移位＞0.5cm或一侧环池已消失，意识障碍有进行性加重者应积极手术减压；有双侧额颞叶广泛挫裂伤伴有脑内点片状小血肿，中线结构移位不明显而环池明显缩小或消失，意识障碍进行性加重，常规的脱水治疗后意识状态不能稳定或好转者，我们仍主张积极行双侧大骨瓣减压；对于挫裂伤较轻而GCS入院时就很低并进行性下降至5分以下，脑室缩小，环池消失，对这一类患者我们不主张积极的开颅手术，因为几乎所有的这一类患者都会在去骨瓣后发生难以控制的脑膨出，即便行双侧大骨瓣减压，预后也极差[2]。对额底部脑挫伤患者应适当放宽手术指征，不可单纯以患者的意识、血肿量的大小及及中线结构有无移位来确定手术指征，我们一般将下列五种情况作为患者开颅的手术指征：①头颅CT检查提示挫伤水肿范围进行性扩大，一侧脑挫伤灶及周围水肿直径＞5cm者[3,4]；②侧脑室额角受压变形，向后移位超过蝶骨嵴连线或额角间夹角＞120°者[3-5]；③以眶耳线为基线，于中脑水平准确测量环池宽度≤5mm或完全闭塞[5]；④中脑水平的脑干前后径与横径比＞1.1[6]；⑤额叶脑挫裂灶及血肿直径超过2cm，占位效应明显、环池受压、中线结构超过5mm既有开颅指征[7]。

3.3 术中恶性脑肿胀

中线结构移位超过硬膜下血肿的厚度时多提示有恶性脑肿胀的存在，此类患者开颅术中必须迅速而谨慎的处理。这种脑肿胀一般由于脑血管自动调节功能完全丧失所致，因此应保持足够的脑灌注压，纠正颈部的扭转或弯曲，保持静脉回流的通畅，在排除对侧血肿占位的情况下还可切除部分肿胀的脑组织。

4 脑水肿和颅内高压的防治

脑水肿和颅内高压的预防及治疗至今仍是脑外科的难题，严重的高颅压导致的继发性脑损伤往往比原发性的脑损伤带来更严重的后果。治疗颅内高压的措施一般分为两大类：控制可能加重或造成颅内压增高的全身因素的一般治疗和针对降低颅内压至允许水平的特殊治疗。这些治疗措施包括：脱水剂、过度通气、脑室引流、巴比妥疗法、大剂量糖皮质激素、低温治疗等。镇静和止痛可以减轻常规护理如翻身、洗浴等对颅内压的负面影响；抬高头位可增加脑的静脉回流；过度通气可收缩脑血管减少半球脑血流量和脑血容量；巴比妥可降低脑代谢及脑代谢对血供的需求；糖皮质激素也可以减轻颅脑创伤后的脑水肿。另外，尽量缩短手术前的准备时间，在最短的时间内完成颅内血肿的清除和减压是降低颅压最直接最有效的手段。一旦脑疝形成，手术效果将大打折扣。

5 预防和治疗各种并发症

并发症的防治主要包括：低氧血症的纠正，肺部感染的防治，消化道出血的防治，癫痫的预防，深静脉血栓的防治，外伤性脑梗死的预防，脑外伤后心肾功能不全的预防，颅脑损伤后代谢紊乱及营养不良，任何一个并发症的出现，都有可能会加重脑的继发性损害。

6 维持体内的内环境稳定

重型颅脑损伤患者的内环境以往容易被医护人员忽视，严重的低钠或高钠血症、高糖血症、低蛋白血症，可明显加重患者的昏迷程度。因此对于大剂量脱水、长期不能进食或高热的患者一定要注意复查肝、肾、糖、电解质，尽量把所有的指标维持在正常的范围。

7 良好的康复和功能锻炼

当所有的内科和外科问题得到解决后，很多重型颅脑损伤患者能够进行指令性动作，这类患者就有必要进行系列的康复和功能锻炼。康复的锻炼包括肢体功能的康复、行为的康复、认知功能的康复、交流能力的康复、娱乐能力的康复和工作能力的康复[8]，理想的神经康复疗法需要有针对降低致残率、促进伤后神经恢复和提供功能代偿方案的全面措施，需要有医学专家提供强力支持的医务人员完成此项任务，只有这样才能尽可能提高重型颅脑损伤的治疗效果，才能尽可能地减少社会和家庭的负担。

[1] Donald WM,只达石,崔世民,等.颅脑创伤学[M].北京:人民卫生出版社,2004.

[2] 卢亦成,张光霁.严重颅脑损伤临床处理中的几个问题[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003,8(3): 97 -99.

[3] 陈汉明,管定国,王文鑫.额叶脑挫伤临床特点与并发症分析[J].中华神经外科疾病研究杂志,2010,9(2): 171 -172.

[4] 陈汉明,王文鑫,廖圣芳.预见性手术减压治疗双额叶脑挫伤[J].临床医学研究,2012,29(7): 1248 -1249.

[5] 傅继东,赵晓建,王韶光,等.无明显中线结构移位的重度颅脑损伤手术探讨[J].中华神经外科杂志,2007,23(7):512-513.

[6] 毕东祥,赵永春.CT上脑干及中脑周围池改变在重型颅脑损伤诊治中的意义[J].中华急诊医学杂志,2004,13(2):124-125.

[7] Kelly DF,Nikas DL,Becker DP.Diagnosis and treatment of moderate and severe head injuries in adults[A].Youmans TR.Neurological surgery[M].4th.Philadelphia:Saunders,1997:1997-2027.

[8] 江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学[M].2版.上海:第二军医大学出版社,2004.

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1671-8194（2013）25-0297-02