《诸病源候论》面部官窍望诊理论探讨

杜 松，张玉辉

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

《诸病源候论》是中国最早的论述以内科为主各科病因和证候的专著。该书总结了隋以前的医学成就，对临床各科病证进行了搜求、征集、编纂并予系统分类，叙述了各种疾病的病因、病理、证候等，是书包括内、外、妇、儿、五官、口齿、骨伤等多科病证，体现了当时已经很先进的临床诊疗水平。除此之外，《诸病源候论》还是一部记载当时医学发展水平的重要著作，从该书所载的病证等方面内容来看，当时的医学对于疾病的认识、对诊法的应用已经达到全面周到、分析透彻的程度。本文试总结《诸病源候论》中有关面部官窍望诊法理论内容，包括目诊、耳诊、口诊、唇诊、齿诊、鼻诊等，以丰富中医面部望诊理论及其临床应用，追溯其发展脉络。

1 目诊

《诸病源候论》认为，“目，是腑脏之精华，肝之外候。”书中有关目诊的论述极大地丰富了目诊的理论内容，促进了目诊理论在临床上的应用。同时也间接地促进了中医眼科学的发展，其理论内容非常的广泛，主要涉及以下几个方面。

1.1 目诊理论内容更加丰富

《诸病源候论》认为，“目为肝之外候”，在继承和发挥自《黄帝内经》、《伤寒论》中的目诊理论内容的同时，进一步的对其丰富和发挥，其理论内容包括如下方面。

首先，望目色方面有眼青黄、瞳子青、眼赤、眼黄、目黑、目赤等记载，其内容较张仲景时更为丰富。如《诸病源候论·卷之十二·黄病诸候》中提到:“其人身热，眼青黄，视其瞳子青，脉亦青，面色青者是，其由脾移热于肝，肝色青也”等，其中瞳子青、眼青黄等都是首次出现的目色诊理论名词，说明目诊理论内容的进一步丰富和贴近临床实际。卷之二十八·目风赤候中提到了目睑赤，这是首次明确地描述了望眼睑之色以判断病因，结束了此前《内经》中笼统地说“目赤”究竟指的是白睛之色或者眼睑之色的争论。

其次，望目之形态方面，目之外形中，有关于对眼睑状态的判断，如睑赤烂、睑内结肿等，另论述一种眼睑肿的病变“目封塞”时指出，“肿而睑合不开，故谓之封塞”，是为“风邪毒瓦斯客于睑肤之间，结聚成肿”所致;有关于目之白睛的诊断，如卷二十八·目飞血候，记载“目飞血”则为“血脉生于白睛之上”，因为“经脉之血气虚，而为风热所乘”所故，又如“眼中白肤上自有细赤脉如发，其趣至黑瞳子上者”、“睛上生疮”等记载。

目之动态方面，有目欲脱、目裹上微肿，如新卧起之状、目裹浮肿等论述。如《诸病源候论·卷之二·风热候》中提到:“其状，使人恶风寒战，目欲脱，涕唾出。”卷二十一在论及水肿时说，其状:目裹上微肿，如新卧起之状;同卷论及二十四水候时有“目裹浮肿，颈脉急动，不得眠卧”的描述。

再次，有关目之功能方面内容非常丰富具体，如目不能平视、目精不转、高视、目茫茫、见风泪出、目失明、目偏视等。《诸病源候论·卷之一·风口候》中在描述风邪入中所导致的口眼歪斜时提到:“风邪入于足阳明、手太阳之经，遇寒则筋急引颊，故使口僻，言语不正，而目不能平视。”《诸病源候论·卷之一·风惊悸候》中提到:“其状，目精不转，而不能呼。”说明此时对疾病症状的把握更为全面精确，目诊诊断水平也有了很大的提高。在论及目之分泌物方面，有见风泪出、目自然泪出、目眵的记载。如《诸病源候论·卷之二十八·目风赤候》提到:“目者，肝之窍，风热在内乘肝，其气外冲于目，故见风泪出，目睑赤。”目泪出不止候中提到:“夫五脏六腑皆有津液，通于目者为泪。若脏气不足，则不能收制其液，故目自然泪出。”并且论述了目眵的形成为“腑脏有热，气熏于肝，冲发于目睑，使液道热涩，滞结成眵”(《诸病源候论·卷之二十八·目眵候》)。

同时，《诸病源候论》中记载了很多有关眼科的病名，并对其进行了详尽的解释和说明。如在卷之二十八·目青盲候中，论述了青盲之病:“青盲者，谓眼本无异，瞳子黑白分明，直不见物耳。”同时进一步阐述了青盲有翳的证候表现为“生翳似蝇翅，覆瞳子上，故为青盲翳”。再如“雀目”，卷二十八·雀目候中论到:“人有昼而睛明，至瞑则不见物，世谓之雀目。”这也是有关“夜盲症”的较早记载。其他如睢目、眇目、蜡目、肥目等都描述准确，且详细介绍了病理机转和病情特征，可见当时的目诊水平已达到了相当的高度。

最后，论目之感觉方面，仅论述目痛则有目眶痛、两目疼、目中系痛等多种记载，其他如两目如火、头眩目暗、眼暗等。如《诸病源候论·卷之四·虚劳失精候》提到:“肾气虚损，不能藏精，故精漏失。其病小腹弦急，阴头寒，目眶痛，发落。”卷之二十三·诸注候中说风注病人，皮肉掣振，或游易不定，一年之后，头发堕落，颈项掣痛，骨立解鸣，两目疼，鼻中酸切，牙齿虫蚀;大风病人则“或脑转肉裂，目中系痛，不欲闻人语声”，对症状描述的详尽程度由此可见一斑。再如《诸病源候论·卷之八·坏伤寒候》说:“荣卫相搏，烦心发热，两目如火，鼻干面正赤，舌燥齿黄焦，大渴，故过经成坏病。”卷之二十·痰结实候说:“故令人心腹痞满，气息不安，头眩目暗，常欲呕逆，故言痰结实。”

1.2 首次明确论述有关眼科专病的内容。

《诸病源候论》中首次提到生疮翳、白膜、肉及赤白膜等内容。如论及生疮翳，《诸病源候论·卷之九·热病毒攻眼候》中说:“肝开窍于目，肝气虚，热毒乘虚则上冲于目，重者生疮翳及赤白膜也。”明确其症出现的病理机转为肝气虚，热乘虚上冲于目，这在当时是非常先进的，同时提出了变生肤翳的概念。如卷之二十八·目肤翳候中说，“若风邪痰气乘于腑脏，腑脏之气，虚实不调，故气冲于目，久不散，变生肤翳。肤翳者，明眼睛上有物如蝇翅者即是。”进一步解释说，肤翳即是指视物时眼前有如蝇翅状物体，也是较早的有关飞蚊症的记载。这从一个侧面说明当时的临床水平，并且指出本病是由于风邪痰气乘于腑脏、气冲于目而导致的。后世《外台秘要》等著作都对《诸病源候论》的内容有所沿用，说明其深远的影响力。

1.3 将目诊应用于其他科疾病的诊断之中

《诸病源候论》将目诊应用于其他科疾病的诊断之中。如论及白癞病(皮肤及肉色变白，严重溃烂，难以治愈的一种皮肤病)时，指出，此病“目视不明”、“视无所见”，并且在目之外观上，提出“目生白珠当瞳子”。如《诸病源候论·卷之二·白癞候》中言，“凡癞病，语声嘶破，目视不明，四肢顽痹，支节火燃，心里懊热，手足俱缓，背膂至急，肉如遭劈，身体手足隐疹起，往往正白在肉里，鼻有肉，目生白珠当瞳子，视无所见，此名白癞。”

1.4 《诸病源候论》中目诊之临床意义

《诸病源候论》中的目诊较之《黄帝内经》和张仲景时期更进一步，不仅内容更加丰富详尽，且临床应用的适应面也明显拓宽，除了通过目诊可以测知病位、病性、病势以外，其突出表现在通过目诊以判断脏腑精气的盛衰方面，甚至出现脏腑辨证的雏形。如其中卷二十八·目茫茫候中，在论述目不能远视时提到，其病机是因为“肝气不足，兼胸膈风痰劳热”，则“目不能远视”，进一步描述说视物如同“茫茫漠漠”。但如果出现“目茫茫”，或不喜见火，或“视见蜚蝇黄黑”，其病机则为“心气虚”。从以上内容我们可以看出，对目的感觉的诊断，可知脏腑精气的盛衰，这跟后来发展起来的“五轮”学说有异曲同工之妙。对中医诊法理论的发展，乃至中医眼科学、内科学的发展，都有着深远的理论和临床意义。

2 口诊

《诸病源候论》中口诊内容涉及口疮，包括燕口疮、肥疮;口之形态，如口僻;口之功能，如口吐白沫、口噤等。内容虽不多，但还是有很深远的临床意义的，其中有关燕口肥疮等病名至今仍为临床沿用，口噤、口僻等也成为临床常见的典型症状。

3 鼻诊

《诸病源候论》中有关鼻诊的内容进一步丰富，主要包括望鼻之色泽，如鼻下两边赤;望鼻之润燥，如鼻干、鼻右孔干等;望鼻之形态，如鼻柱坏、鼻柱崩倒等;论鼻之感觉，如鼻右孔干痛、鼻中酸切、鼻不知香臭、鼻痛等;望鼻之分泌物，如鼻衄、鼻涕、鼻大衄等，并提出赤鼻、疳鼻的病名，其内容还是非常丰富的，临床意义也很深远。后世对鼻诊理论的发展多由此开端。

4 唇诊

《诸病源候论》中对唇诊的论述与《黄帝内经》相比，其中有突出意义的是增加了诸诊合参的内容。如《诸病源候论·卷之一·中风候》中提到“唇青面黄”，《诸病源候论·卷之十二·黄病诸候》中提到“唇黑眼黄，舌下脉黑”，《诸病源候论·卷之十七·久水谷痢候》中提到“齿龈紫黑，唇白齿龈生疮”等证候，由此可见早在《诸病源候论》时期，望唇诊病已经配合了其他面部诊法，应用于如中风、痢疾、发黄等多种诊断之中，这对后世有着很重要的启示意义。此外，是书还记载了很多有关唇病的专有名词，如《诸病源候论·卷之三十·紧唇候》中所记载的“紧唇”、“沈唇”:“其支脉入络于脾。而重被风邪寒湿之气搏于疮，则微肿湿烂，或冷或热，乍瘥乍发，积月累年，谓之紧唇，亦名沈唇。”并在《诸病源候论·卷之三十·兔缺候》载有:“人有，似兔唇，故谓之兔缺。”首次记载了兔唇儿的“唇缺”现象。

5 齿诊

《诸病源候论》中，有关于齿色、齿龈色、齿的感觉、齿及齿龈形态等方面的论述，较之前的论述有很大的进步。比如齿色，中风候中有“齿黄赤”，虚劳骨蒸候中有“齿黑”，坏伤寒候中有“齿黄焦”的记载。其中，中风候还以此来判断其病预后不良，为不治。如“若齿黄赤，鬓发直，面土色者，不可复治”。而坏伤寒候中则说，“荣卫相搏，烦心发热，两目如火，鼻干面正赤，舌燥齿黄焦，大渴，故过经成坏病”。是为通过齿焦来判断疾病病邪性质、津液丧失与否的标志，应该说是后世温病学诊法中“查舌验齿”的萌芽。另外，牙齿历蠹候中还有“牙齿黯黑”的记载，并且明确了其病因病机是“风冷乘其经脉，则髓骨血损，不能荣润于牙齿”所致，命名为“历蠹”。再比如论及齿龈，久水谷痢候中有“齿龈紫黑”的记载，另外还提到了“齿龈生疮”、“齿龈肿”、“齿龈血出”、“齿龈落而脓出”、“龈肿脓汁出”等等，其中有些为口腔科专有症状，而有一些则可以望齿诊病。伤寒湿候中有“齿龈无色”的记载，认为“病之候，齿龈无色，舌上尽白，甚者唇里有疮，四肢沉重，忽忽喜眠，如此皆为虫食其肛”。可以看出，面部望诊在此处共有舌诊、唇诊、齿诊等多种诊法被应用，可见当时诊法合参的思想和临床应用的水平。

另外，《诸病源候论》中多处提到望牙齿之形态，如寒食散发候中提到“齿牙摇痛”，牙齿虫候提到的“牙齿根有孔”，齿挺候中的“齿根露而挺出”，齿落不生候中的“齿损落”，齿音离候中的“齿则疏”等等，极大地丰富了齿诊和中医口腔科的理论内容。

综上所述，除耳诊内容较少以外，从《诸病源候论》对病症的描述中，我们可以看到其对面部目、口、鼻、唇、齿等都有详细丰富的诊法理论内容记载，对望诊法理论的充实和发展以及与临床的紧密联系方面，有着非常重要的作用和价值。