胸腹联合伤293例临床分析

谢志宁 黄思光 覃流珠

（南宁市第二人民医院大沙田分院外科，广西 南宁 530219）

胸腹联合伤293例临床分析

谢志宁 黄思光 覃流珠

（南宁市第二人民医院大沙田分院外科，广西 南宁 530219）

目的 探讨胸腹联合伤的早期诊断和外科治疗体会。方法 通过对我院 293 例胸腹联合伤患者的诊断治疗进行分析、总结。结果 本组患者行剖胸探查术 137 例，行剖腹探查术 226 例，开胸加开腹术 174 例；68 例合并 ARDS 予以呼吸机辅助呼吸。治愈 270 例（92.15%），死亡 23 例（7.85%）。结论 胸腹联合伤伤情复杂，易误诊，病死率高；早期诊断及外科手术是治疗的关键。

胸腹联合伤；早期诊断；外科治疗

胸腹联合伤是一种严重的胸腹部创伤，致伤机制复杂，常合并有多脏器损伤、失血性休克，需及时救治，如处理不及时可产生严重后果甚至危及生命。我院自1990年1月至2011年12月共收治胸腹联合外伤293例，现将临床资料总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组293例，男202例，女91例，年龄7～76岁，平均37.2岁，致伤原因：交通事故车祸伤57例，刀刺伤160例，高处坠落伤23例，重物砸伤18例，爆炸伤9例，枪伤7例，左侧膈肌破裂190例，右侧膈肌破裂82例，肋骨骨折201例，胸部内大血管挫伤14例，心脏破裂7例，肝破裂45例，脾破裂156例，胃肠破裂54例，创伤性膈疝68例。合并其他骨折92例，其中骨盆骨折20例，四肢骨折36例，脊柱骨折46例，合并颅脑挫伤17例，伤后就诊时间25～240min。

1.2 临床表现

胸腹部有不同程度疼痛276例，呼吸困难270例，面色苍白，四肢厥冷，血压等休克症状235例，神志不清12例，体检发现患侧胸部闻及肠鸣音36例，有腹膜刺激征185例，开放性胸部损伤204例，左侧

124例，右侧80例，腹部41例。

1.3 辅助检查

所有病例均行胸穿及腹穿，胸部X线片，CT检查提示：右侧血气胸89例，左侧气胸163例。肋骨骨折201例，36例可见胸腔内胃泡影；胸腹部彩超检查：40例肝破裂，146例脾破裂；头颅CT检查：17例为颅脑挫伤，6例心影增大提示为心脏破裂。急诊血常规检查，血红蛋白低于80g/L者120例。

2 结 果

本组患者就诊后首先是抢救休克，给氧或者用辅助呼吸，同时开通有效静脉输液通道。胸穿证实血气胸者立即床旁胸腔闭式引流，行剖胸探查术137例，行剖腹探查术226例，开胸加开腹术174例。行肺裂伤修补32例，楔形切除24例，肝破裂修补45例，脾切除143例，胃穿孔修补24例，肠部分切除或修补31例。胸腔内积血600～3500mL，平均1500mL；腹腔内积血300～3800mL，平均2000mL。术后行广谱抗生素抗感染治疗，同时予以止血，输血，吸氧，对症支持治疗，并用TAT预防破伤风。68例并发ARDS予以呼吸机辅助呼吸。本组死亡23例，其中5例因脑疝死亡，14例死于ARDS，4例死于休克。

3 讨 论

3.1 胸腹联合伤的概念目前仍有争论

大多认为由刀锥、子弹、火器穿通或因挤压坠落、辗扎所致的下胸部开放性或闭会性损伤，不论膈肌是否破裂，只要同时伤及胸腹部脏器统称为胸腹联合伤；部分学者认为胸腹联合伤是指伤及胸腹部脏器同时伴有膈肌损伤者。由于受伤初期临床表现并不明显，容易漏诊，从而延误手术治疗时机，因此处理下胸部损伤时要高度警惕腹内脏器损伤，或膈肌破裂的可能。

3.2 早期诊断是提高抢救成功率的关键

胸腹联合伤往往伤情复杂，伤情重，休克发生率较高，早期对伤情作出快速、准确的诊断，及时地进行处理是减少病死率，提高救治率的关键[1]。在本组病例中，胸部开放性损伤241例，闭合性损伤52例，腹部损伤大多数是闭合性的，对急诊的病例，我们认为，在没来得及行器械检查时，怀疑胸腹部损伤者均采用诊断性胸穿或腹穿，此方法简单易行，尤其对于创伤性休克者，一旦胸穿抽出血和（或）气，即刻紧急行闭式引流，腹穿抽出大量血性液时，不必做太多的器械检查，即可紧急开腹手术探查，本组18例患者在急诊室床边手术获得救治。诊断性胸腹穿对于血气胸，腹内脏器损伤大出血等意义很大；X线检查对血气胸、胃肠穿孔、骨折等有助于诊断；B超对于心包出血，肝脾肾等内脏损伤可明确诊断。对一些诊断有困难者，如出血不多或体征不重但有腹膜炎体征或有隔下游离气体者可考虑剖腹探查手术。

3.3 剖胸或剖腹探查的指征

胸腹联合伤一般都需要手术治疗，而胸腔闭式引流是救治胸部损伤的最基本手段。对于血气胸者，通过有效的闭式引流，可以引出积气积液，通过观察引流的性质、数量及持续时间，可以观察伤情的变化及改善肺功能，本组137例剖胸探查术前均行胸腔闭式引流。对诊断明确以及高度怀疑胸腹联合伤者，在抗休克的同时均宜及早手术治疗[2]。我们认为有下列情况者优先行剖胸探查术：①高度怀疑心脏大血管损伤或有心包填塞征者；②高度怀疑膈肌损伤者；③胸腔闭式引流术后，连续3h，每小时引流超过200mL血性液者；④胸腔内阴影持续增大，血压持续下降，血常规检测血红蛋白持续降低者；⑤胸腔闭式引流引出大量气体，高度怀疑有支气管损伤者。同时，手术应注意遵循以下原则：①手术宜快不宜慢，宜简不宜繁；尽可能简化检查程序和手术方法，以抢救生命第一，保留功能第二的原则；②探查宜细不宜粗，尽可能仔细探查隐秘性损伤，防止术后由于隐秘性损伤得不到及时处理而加重；③手术应先止血后修补，进胸或腹后尽快控制出血是保证循环稳定的关键；④若明确胸腹腔均有大出血者可同时行剖胸及剖腹手术，但要尽量避免胸腹联合切口，以免加重损伤[3]，影响术后恢复。本组174例同时行胸腹部手术，尽快止血，恢复循环，取得较好的治疗效果。

3.4 休克的治疗措施

本组231例，入院时合并有严重的创伤性休克，血压很低或测不出，4例死于创伤性休克，227例经过抢救成功救治。我们的体会是：①迅速建立循环和呼吸通道，作深静脉留置，气管插管辅助呼吸，尽快配血，补充血循环容量；补液成分为晶体、胶体兼补，适当控制晶体；②尽快处理致命伤，控制大出血，保证呼吸和循环的稳定；③纠正酸中毒，改善组织代谢，提高机体的耐授能力；④维持水电解质平衡；⑤在抗休克的同时必须监测中心静脉压，控制液体的入量，避免大量输液后出现严重的肺水肿及急性呼吸窘迫综合征的发生。

3.5 急性呼吸窘迫综合征的（ARDS）治疗

胸腹联合伤患者的病死率与休克和ARDS的发生率成正比关系[4]，胸部外伤患者大多合并肺损伤，尤其是有慢性肺气肿、哮喘患者，发生率更高，同时由于长时间的休克易导致肾功能不全，而肾功能衰竭后更加速了ARDS的发生。我们的经验是早期抗休克、治疗原发病是抢救成功的关键,同时给予气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸，使用呼吸末正压0.49～0.98kPa（5～10cmH2O），以提高肺泡的氧交换能力[5]；并应用激素，广谱抗生素控制感染，超声雾化，拍背祛痰治疗，本组68例患者，除14例死亡外，其余均成功救治。

3.6 电视腔镜手术的应用

从1997年始我院胸腔镜应用于临床，对一部分血流动力学平稳的患者采用电视胸腔镜技术，取得满意效果，与常规开胸手术相比其具有手术创伤小，切口小、视野开阔、疼痛轻、切口美观等优点，对于已经有严重胸部外伤的患者来说十分有利，能减轻因剖胸手术带来的二次创伤，有利于术后恢复[6]。但由于电视腔镜手术器械复杂，术前准备时间长，在处理大的创伤上不及开胸手术及时有效，而胸腹联合伤绝大多数伤情复杂、病情重、出血量大，特别是合并有心脏大血管损伤需争分夺秒抢救患者时，腔镜技术存在很大的挑战及风险，因此在一定程度上限制了电视腔镜技术的发展。

[1]岳帮彦.胸腹联合伤诊治体会[J].河南外科学杂志,2011,17(1): 58-59.

[2]张寰波,巍蔚.胸腹联合伤45例临床诊治体会[J].中国医疗前沿, 2011,6(1):47-48.

[3]刘延风,刘虎,许瑞彬,等.胸腹联合伤68例早期诊断与治疗[J].第四军医大学学报,2008,29(11):990.

[4]黄思光.胸腹联合伤并发急性呼吸窘迫综合症的治疗探讨[J].中国现代医药杂志,2008,10(5):39-41.

[5]刘彪,关伟舜,王炜.机械通气治疗严重肺挫伤52例[J].中华创伤杂志,2001,17(1):46-47.

[6]谢志宁,黄思光,覃流珠.电视胸腔镜技术在胸外伤中的应用价值[J].微创医学,2011,6(6):547-548.

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