腰椎间盘突出症的非手术治疗

刁广平

（山东肥城矿业集团兴杨公司职工医院外科，山东 泰安 271601）

腰椎间盘突出症的非手术治疗

刁广平

（山东肥城矿业集团兴杨公司职工医院外科，山东 泰安 271601）

目前国内学者认为腰椎间盘突出症患者 80% 以上可通过非手术治疗获得治愈和缓解，非手术疗法已成治疗该病的首选方法。进一步探讨非手术疗法治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及进展，以指导临床实践。通过对各种非手术治疗方法资料的分析、评价，得出结论：非手术疗法是治疗腰椎间盘突出症的发展方向。综合治疗可取长补短，安全简便，疗效确切，易于患者接受。

腰椎间盘突出症；非手术治疗；综合治疗

腰椎间盘突出症是腰椎间盘在各种内外因素的作用下发生退变，使得脊柱内外力学平衡失调，纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫脊神经根、马尾神经而引起的，以腰腿痛为主的一种综合征。临床上95%的腰椎间盘突出部位在L4、5和L5、S1椎间隙[1]。近年来，由于生活方式的改变，使本病的发病率逐渐增高，而且显现出低龄化趋势。腰椎间盘突出症治疗的关键在于最大程度地修复和重建椎间盘以保证脊柱的稳定性和良好的活动性，最大程度地改善患者的生活质量，并注重远期效果。近年来，腰椎间盘突出症的诊断治疗发展较快，目前主要有手术治疗和非手术治疗。据文献报道，只有10%～18%的患者必须手术[1]，手术治疗及非手术治疗最终随访功能评价无显著差异[2]，因此非手术治疗越来越为患者所接受。现将近年来非手术治疗的各种方法综述如下。

1 卧床休息

绝对卧床休息及患处制动是治疗腰椎间盘突出症的基础措施之一。实验表明，一般人平卧时腰5椎间盘压力为20kg，坐位时达270kg[3]。在卧位状态下可去除体质量对腰椎间盘的压力。制动可解除肌肉与椎间各韧带间张力对椎间盘所造成的挤压。处在休息状态下利于椎间盘的营养，使椎间盘得到一定程度的修复，也利于椎间盘周围静脉回流，消除水肿及炎症，避免行走或运动时腰骶神经在椎管内反复移动所造成的神经根牵拉。另外，卧床休息可避免较大的弯腰及负重，从而消除了加重病情的隐患。卧床休息要求完全、持续、充足，硬板低床，便于患者坐时足可着地。仰卧时，屈膝屈髋，也可侧卧。时间不少于3周。离床时需用腰围保护，以减少对椎间盘的压力，半年内不做中等以上体力劳动。症状完全缓解后，日常应避免长期坐位姿势，同时加强腰部肌力锻炼，减少腰部脂肪，以增加周围肌肉对椎体的支承力，从而达到长期缓解的效果。由于此法简单，无创伤，对早期、轻症及年老患者仍可作为必要的疗法。

2 牵引治疗

牵引是治疗腰椎间盘突出症最常用的方法，其作用是通过对抗腰肌的自然紧张，增大椎间隙，拉紧褶皱的黄韧带及关节囊，增加髓核内的负压回吸力，使突出物回纳，扩大椎管容量，缓解对神经根的压迫。解除肌肉痉挛，缓解腰部疼痛，恢复腰椎正常活动。脊柱制动，能促进炎症消退，水肿吸收。牵引也可解除腰椎椎间关节的病理性负荷，纠正椎间小关节功能紊乱、半脱位或滑膜嵌钝，恢复正常对合关系。牵引方法有间歇牵引、持续牵引、自身重量悬吊牵引、三维成角旋转牵引等，最常用的是持续牵引。董昊等[4]指出牵引时在L3-5腰椎之间的腰下部垫以枕头，使脊柱后伸位，不仅有利于突出物回纳，也有利于损伤修复。牵引时间一般为每次30～60min，1～2次/天，1～2周为1疗程。牵引质量应由轻到重，一般不超过体质量质量，男性10～30kg左右，女性5～20kg左右。Judowich（1954）通过对活体和尸体的研究指出，少于体质量的26%的拉力，对腰椎无 任 何 影 响 。 邵 宣 等[5]认 为 牵 引 重 量 不 超 过 15kg， 患 者 可 长 期 耐受，而不引起肌肉痉挛，使脊柱肌肉处于松驰状态，达到韧带纤维环 部 分 被 拉 长 的 目 的 。 但 王 立 家 等[6]用 超 体质量 牵 引 （可超 体 质量50%）治疗腰椎间盘突出症600例，近期总有效率91%，远期96%，证明超体质量牵引疗效可靠、安全。曹在杰等[7]应用三维牵引床配合物理疗法治疗腰椎间盘突出症1849例，治疗时间5～91d，平均9.8d，治愈70.4%，显著进步15.1%，好转11.6%，无效2.8%疗效满意。对于髓核巨型突出、纤维环破裂嵌钝或呈碎片突出或突出物与神经根已有紧密粘连者，牵引则不能改变髓核与神经根的关系，有的甚至加剧症状，因此，不宜牵引治疗。

3 针灸推拿治疗

运用中医辩证，以疏通督脉与膀胱经之经气为主，针刺腰椎病变局部经脉循行路线穴位，结合运用按、揉、点、运、拿捏、震颤、斜扳、摇抖、旋转、复位等手法，可纠正脊柱、骨盆解剖位置失常，解除肌肉痉挛和松解软组织粘连，改善局部血液循环，促使受伤组织修复，缓解和消除症状。陈黎[8]应用针灸加推拿治疗腰椎间盘突出症90例。推拿采用二步十法（按、压、揉、推、滚和摇、抖、扳、盘、运）隔日一次，每次20min，7次为一疗程，一般治疗1～5个疗程。针灸取肾俞、白环俞、足三里等为主穴，配穴取秩边、腰阳关等。急性期每日1次，好转后改为隔日1次。结果，治愈65例，显效21例，总有效率95%，疗效显著。张世卿[9]采用三穴五法治疗腰椎间盘突出症。取肾俞、阳陵泉、箕门三穴。五法：牵拉，机械骨盆牵引；点揉，用中指点揉肾俞；指拔，用拇指弹拔法作用于肾俞、阳陵泉；弹筋，术者一手掌按于腰骶部，另一手中指于患肢箕门穴处，用力向上弹筋；指推，用双拇指按于腰椎两侧，向骶部直推。三穴五法的关键步骤在于弹筋。箕门穴位于缝匠肌侧缘，深层有内收大肌，通过对缝匠肌的弹拔等刺激，引起腰部肌肉的条件反射，使腰部痛点转移、扩散而逐步消失。并通过松解腰椎周围软组织，对腰椎外部力学环境有调整作用，从而达到治疗目的。经临床108例观察，总有效率为94.44%。于清丽[10]认为，肾虚精亏，督脉闭阻是腰椎间盘突出症的病机关键，治疗该病时从温肾填精、疏通督脉、通络止痛立法施治，采用温针灸及推拿手法激发循经感传现象，取穴肾俞、腰夹脊（L1～S1）、环跳、风市、委中、阳陵泉、三阴交、殷门，悬钟等。针刺后施以捻转补法，继之施以艾条温针，配合推拿。与单用针刺法作了随机对照，结果治疗组有效率为98.7%，对照组为82.8%，P＜0.01，得出温针灸结合推拿治疗腰椎间盘突出症疗效更好的结论。

4 中医治疗

腰椎间盘突出症属于中医学“痹症”、“腰腿痛”或“腰痛连膝”的范畴，多由感受风寒湿邪或跌打劳损而致气血凝滞、筋脉不利或病久经脉失养而致小腿部或足跟部麻木，另外还与肾气不足，腰膝不坚有关。彭利群[11]将本病分为六型：①气滞血瘀型，治以行气活血、化瘀通络。方用桃红四物汤加减。②寒湿阻络型，治以散寒除湿，温经通络，方用独活寄生汤加减。③气血双亏型，治以补益气血、养筋通络，方用八珍汤加减。④脾肾阳虚型，治以温补脾肾、舒络养筋，方用肾气丸加减。⑤肾阴不足型，治以滋补肾阴，柔筋通络。方用左归丸加味。⑥湿热蕴蒸型，治以清热利湿、理筋通络。方用加味二秒散。黄贤武[12]则将该病分为四型：①气滞血瘀型，治以活血化瘀，行气止痛，方拟身痛逐瘀汤加减。②湿热型，治以清热利湿、活血止痛，方拟龙胆泻肝汤加减。③风寒湿痹型，治以益肝肾补气血、祛风湿止痹痛，方拟独活寄生汤加减。④肝肾亏损，瘀阻督脉型，治以温补肾阳、通督活血，方拟补肾壮腰汤加减。治疗128例，平均疗程20d，有效率达90.01%。洪时清[13]用归熟汤治疗本病218例，其中痛痹型102例，着痹型88例，行痹型28例，组方为当归、熟地、五加皮、石南藤、双钩藤、伸筋藤、羌活、独活、秦艽、牛膝、木瓜、元胡、千年健、稀莶草、甘草。痛痹型加川乌、制草乌、全虫、细辛，着痹型加潞党参、全虫、地龙，行痹型加僵蚕、防风、全虫。日1剂，水煎服，2周为一疗程，优良率达92.7%。

5 物理疗法

物理疗法是治疗腰椎间盘突出症常用的配合方法，一般配合推拿、按摩、牵引及药物治疗。采用不同的设备，其性能不一。包括超短波、微波电疗，低频脉冲电疗，电脑中频电疗，远红外热疗，TDP电磁波治疗等。物理疗法可缓解肌痉挛，使局部血液循环加强，促进肌肉活动后产生的致痛性产物排出，缓解肌肉痉挛性疼痛。改善血液循环，减轻组织张力，使小动脉及毛细血管扩张，血流加速，组织的供氧和能量输送增加，渗出物清除加快，有利于炎症消散。林伟等[14]应用远红外物理疗法与囗服镇痛抗炎药双氯芬酸钠、盐酸乙哌立松治疗腰椎间盘突出症作了临床对比分析，两组总有效率分别为85.0%和86.7%，疗效无显著性差异（P＞0.05），但前组未发现不良反应，后组在治疗期间有一过性恶心，上腹不适，胃痛等不良反应，说明远红外治疗腰椎间盘突出症具有设备简单，安全，有效，无副作用的特点。米文等[15]采用超短波加关节松动术与单纯关节松动术对比临床观察，超短波200W大功率输出，振荡频率40～68MHz治疗，每次15min，10次为一疗程，治疗后给予关节松动术。对照组单纯关节松动术。结果：治疗组有效率98.5%，对照组91%，P＜0.05，显示物理疗法对腰椎间盘突出症有确切疗效。毕世庆[16]研究表明，急性炎症期选用超短波、微波等高频电疗，可改善深部组织血液循环，减轻水肿，促进炎症代谢产物的消除，缓解血管痉挛。慢性恢复期宜选用低频脉冲电疗、电脑中频电疗、远红外热疗、TDP电磁波治疗等，可刺激感觉神经和运动神经，以达到镇静、止痛作用，促进神经功能恢复，软化瘢痕，松解粘连。

6 药物封闭治疗

封闭治疗机制是阻断痛觉神经的传导通路，阻断疼痛的恶性循环，改善局部血液循环，消除炎性反应，松解粘连组织，有利于髓核的回纳复位。主要有硬膜外封闭和骶管封闭治疗。刘显彰[17]认为硬膜外封闭对于突出物较少的单纯椎间盘突出症患者疗效最好，因为此类患者椎间盘弹性相对较好，外层纤维环完整，髓核组织未直接接触神经根，致炎物质也较少，另外椎管相对较宽，神经根未被完全卡压，尚有活动余地，所受机械性刺激较轻，封闭疗法可阻断痛觉的神经传导，阻断疼痛的恶性循环，改善血循环且具有抗炎作用。魏秀吾等[18]对骶管封闭与硬膜外封闭治疗腰椎间盘突出症进行了临床对比研究。采用曲安奈德40mg，VitB1100mg，VitB121mg，2%利多卡因100mg，用0.9%氯化钠稀释为20～30mL，骶管腔注入，2周一次，3次一疗程，与硬膜外封闭治疗腰椎间盘突出症疗效进行了对比观察。结果：一次穿刺成功率骶管组为93.3%，硬膜外组为82.5%两组比较P＜0.05；骶管组、硬膜外组优良率分别为85.0%，93.2%，P＞0.05。结论：骶管封闭和硬膜外封闭均为治疗腰椎间盘突出症的有效疗法，能较快解除神经根压迫和强迫体位。而骶管封闭较硬膜外封闭操作简单，安全性高。

7 药物治疗

缓解疼痛症状的常用药物主要是非类固醇抗炎药物，包括：①乙酰水杨酸类，如阿斯匹林等；②非乙酰水杨酸类，如水杨酸镁等；③非水杨酸盐类，如布洛芬等。该类药物短期镇痛效果良好，但不良反应大，长期疗效欠佳。此类药物还可能损害胃肠道和肾血管，并增加心脏风险。因此，临床医师应在用药前根据患者具体情况充分评估胃肠道及心血管风险，在最短的时间内使用小剂量进行治疗。全身静脉用药常用的有甘露醇，丹参，地塞米松等。甘露醇不仅是一种有效的脱水剂，而且是一种氧自由基清除剂，有利于清除因神经根缺氧而致自由基增多。地塞米松能很好地减轻无菌性炎症，二者结合可产生明显的消炎、消肿作用。丹参注射液有活血化瘀的效果。近年来临床上也在不断探索其他的有效治疗药物。史正亮等[19]比较了七叶皂甙钠加甘露醇与地塞米松加甘露醇治疗腰椎间盘突出症的疗效。A组应用七叶皂甙钠20mg静脉滴注，1次/天，甘露醇250mL静脉滴注，2次/天，共7d。B组应用甘露醇250mL静脉滴注，2次/天，加地塞米松10mg连用4d，地塞米松5mg连用3d，共7d。C组应用甘露醇250mL静脉滴注，2次/天，共7d。通过对3组患者治疗效果的比较，甘露醇加七叶皂甙钠及甘露醇加地塞米松2组之间疗效无明显差异，但均优于单纯应用甘露醇组。由于七叶皂甙比地塞米松不良反应少，应用更安全，所以，甘露醇加七叶皂甙钠为治疗腰椎间盘突出症的较好方案。陈建伟等[20]采用甲钴胺0.5mg加0.9%生理盐水250mL静脉滴注，每日2次，疗程6d，治疗腰椎间盘突出症所致的放射性疼痛、麻木等，取得有效缓解症状的效果。甲钴胺是VitB12的衍生物，有效成分为钴胺酰胺，参与体内核酸、蛋白质和脂质的代谢，对神经损害具有特异性，可改善神经病变的症状，并促进轴突再生，从而促进神经的修复，短时间即可改善疼痛症状。

8 综合治疗

腰椎间盘突出症采用单一非手术疗法常不能取得满意疗效，因此临床上多采用多种疗法综合治疗，可取长补短，有效提高治愈率。姚军等[21]采用推拿、牵引、强的松龙腰椎旁神经根封闭配合针刺综合治疗与单纯牵引配合推拿疗效进行了对比，结果前者治愈率55%，总有效率93.33%，后者分别为30%，73.33%，P＜0.01，显示综合治疗可以有效缓解本病的临床症状，提高治疗效果。王忠岳[22]采用腰阳关穴注药，电脑按摩，手法复位，以威灵仙、木瓜、白芍、甘草为基本方随证加减中药内服等综合治疗腰椎间盘突出症73例，总有效率94%，优良率90%。郑开达[23]采用卧床休息、练功疗法、中药内服，利多卡因、曲安奈德、复方丹参、VitB1、VitB12骶管注射，配合牵引及手法治疗等综合疗法，治疗本病212例，优良率89.15%。

9 小 结

腰椎间盘突出症绝大部分可经非手术治疗而愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根炎症，解除症状[1]。目前临床上非手术治疗方法多种多样，各有优势和特点。因此应根据患者的病情特点采用多种疗法综合治疗，以提高治愈率和缓解率，缩短疗程。

[1]胡有谷.椎间盘突出症[A].吴孟起,吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2010:3136.

[2]海涌.腰椎间盘突出症研究进展[J].中国脊髓杂志,2006,16(4): 320.

[3]胥少汀.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1999:1509.

[4]董昊,董云鹏,吕朝辉.骨牵引带持续牵引治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].中国误诊学杂志,2008,25(8):6071.

[5]邵宣,许竟斌.实用颈腰背痛学[M].北京:人民军医出版社,1992: 384.

[6]王立家.超体重牵引治疗腰椎间盘突出症600例疗效分析[J].现代康复,1999,12(3):32.

[7]曹在杰,张官智,刘振华,等.三维牵引综合治疗椎间盘突出症1849例治疗分析[J].中医正骨,1998,10(6):336.

[8]陈黎.针灸推拿治疗腰椎间盘突出症90例的临床报道[J].国际中华临床升学杂志,2008,9(1):32-34.

[9]张世卿,王华,王喆,等.三穴五法对腰椎间盘突出根性痛镇痛作用研究[J].中国中医骨伤科杂志,2003,11(4):22-24.

[10]于清丽.温针灸结合推拿治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].辽宁中医杂志,2008,35(4):594-595.

[11]彭利群.腰椎间盘突出症的辨证施治[J].中国中医骨伤科杂志, 1999,7(3):28.

[12]黄贤武,邹少华.非手术综合治疗腰椎间盘突出症128例疗效观察[J].中医正骨,2002,14(5):26.

[13]洪时清,张继原.归熟汤治疗腰椎间盘突出症218例疗效观察[J].中医正骨,2003,15(2):43.

[14]林伟,王葵光,李维林,等.远红外物理疗法与药物治疗腰椎间盘突出症的临床分析[J].中华现代外科学杂志,2005,21(2):23-24.

[15]米文,曹铁中.物理疗法治疗腰椎间盘突出症137例临床观察[J].吉林中医药,2007,27(5):36.

[16]毕世庆,刘兴文,赵开祝.物理治疗腰椎间盘突出症的疗效观察[J].遵义医学院学报,2008,31(3):244-245.

[17]刘显彰.硬膜外封闭治疗椎间盘源性腰腿痛[J].中国骨伤,2001, 14(2):107.

[18]魏秀吾,陈真福,范双炽,等.骶管与硬膜外阻滞治疗腰椎间盘突出症疗效对比研究[J].中国医师进修杂志,2008,31(12):14-16.

[19]史正亮,马维,曹光.不同静脉用药治疗腰椎间盘突出症的效果比较[J].河北医科大学报,2010,31(7):780-781.

[20]陈建伟,臧危平,马涛,等.腰椎间盘突出症两种药物保守治疗的疗效比较[J].实用骨科杂志,2010,16(3):161-163.

[21]姚军,李建红.针灸配合牵引治疗腰椎间盘突出症60例临床观察[J].中国民族民间医药,2010,11(2):167.

[22]王忠岳.非手术方法综合治疗腰椎间盘突出症73例报告[J].中医正骨,2000,12(3):216.

[23]郑开达.综合治疗腰椎间盘突出症212例[J].中医药临床杂志, 2005,17(1):42-43.

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