西医治疗溃疡性结肠炎的现状和进展

洪振宇

（甘肃省张家川县第二人民医院内科，甘肃 天水 741506）

西医治疗溃疡性结肠炎的现状和进展

洪振宇

（甘肃省张家川县第二人民医院内科，甘肃 天水 741506）

溃疡性结肠炎 (UC)是一类反复发作性的慢性胃肠疾病，我国近些年患病率有上升的趋势。传统的氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂因其停药复发、明显的不良反应而限制了其使用。随着医学进步，一些新型制剂被研发使用，一些新技术如生物学疗法、粒细胞吸附法治疗、干细胞疗法被应用于临床，大大提高了治愈率、降低了不良反应，但仍有 20%～30% 的 UC 患者内科治疗无效需手术治疗，而手术治疗UC仍有一定的并发症。因此优化原有治疗和寻求更好的治疗措施，比如中西医结合治疗UC，将是治疗UC今后的发展方向。

溃疡性结肠炎；治疗方法；药物；粒细胞吸附法治疗；干细胞疗法

溃疡性结肠炎（UC）属于一种发病原因及机制都较不明确的一种慢性结肠炎病症[1]。该病通常缓慢发病，反复发作，迁延不愈，慢性持续可癌变，少数患者暴发起病，病情危重可危及生命。其发生病变的主要部位处于患者结肠的黏膜层处，其中主要症状为溃疡，以直肠或乙状结肠最多，严重时可能会在患者的整个结肠内发生。临床症状轻重不一，临床症状以黏液脓血便、腹痛、腹泻或里急后重为主[2]。目前对于溃疡性结肠炎的治疗并没有特效药物，所此病症被世界卫生组织列为了疑难病症中的一种。在欧美国家，此病的发病率相对较高，患病率可达1‰～2‰[3,4]，在国内有统计报告显示发病率呈逐年升高趋势[5]。目前对于溃疡性结肠炎的治疗与研究相对较多，所以其治疗的方法也不断增加，本文针对近几年西医的治与发展进行了探讨。

1 一般性治疗

强调注意休息、合理饮食和营养。对活动期患者应有充分休息，给予流质或半流饮食，待病情好转后改为富营养少渣饮食。病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。患者的情绪对病情会有影响，可予心理治疗。腹痛给予解痉止痛药物；为防止腹泻脱水，可给予止泻的药物；如下消化道出血严重，应用止血药物；对重症有继发感染者，静脉给予广谱抗生素积极抗菌治疗。重症或暴发型患者应及时纠正水、电解质平衡紊乱，贫血者可输血，低蛋白血症者输注入血清白蛋白。对腹痛、腹泻的治疗，在使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯(苯乙哌啶)时宜慎重，要权衡利弊，在重症患者应禁用，因有诱发中毒性巨结肠的危险。

2 西药治疗

UC为非特异性的炎症，目前常使用的西药为氨基水杨酸一类的药物、免疫抑制剂或者是激素类的药物，通常采用二联、三联等方式进行对症治疗，在短期内控制和缓解症状，但停药后易复发，其复发率＞50%)，而且长期用药不良反应多[6]，部分顽固性患者疗效不够理想。总的来看，治疗溃疡性结肠炎应用药物治疗都是对症治疗，不能从根本上起到治疗的作用，因此西药的应用并不理想。

2.1 氨基水杨酸制剂

氨基水杨酸类是治疗轻、中度广泛性UC患者或重度经糖皮质激素治疗已有缓解者的一线药物。这类制剂主要有柳氮磺胺吡啶(SASP)、奥沙拉嗪(olsalazine)、巴柳氮(balsalazide)和美沙拉嗪(mesalamine)。相关研究学者认为，其作用机制是通过肠道微生物体系的改变，黏膜内前列腺素和成改变及电解质交换；将炎性介质阻止之后合成释放，防止黏膜淋巴细胞、中性粒细胞、肥大细胞和巨噬细胞的杀伤作用[7-8]。

2.1.1 柳氮磺胺吡啶(SASP)[9]

SASP是目前西药治疗轻、中度UC或重度经糖皮质激素治疗已有缓解者的首选药物，不适于暴发型重症患者。该药口服后约75%到达结肠，经肠菌分解为5-氨基水杨酸(5-ASA)与磺胺吡啶，前者滞留在结肠内与肠上皮接触起到主要抗炎作用。用药方法：发作期4～6g/d，分4次口服，病情完全缓解后改为2g/d，疗程1～2年。其不良反应主要由磺胺吡啶引起，分为两类，一类是剂量相关的大约30%的患者不能耐受的恶心等不良反应，餐后服药可减轻消化道反应，另一类属于过敏反应，包括胰腺炎、肾炎、肝炎、继发改变精子发生短暂的男性不育症等，因此服药期间必须定期复查血象。ASP普通制剂，口服的情况下，将容易在小肠及胃部被吸收，这便会导致患者出现头疼恶心等不良症状，并且会导致患者若无足量的药物，难以对结肠起到作用；同时其所分解的产物，磺胺嘧啶基本上没有治疗的效果，患者吸收后会导致其出现大量的不良症状。80%患者服用后因不良反应而停药，一般停药后可恢复，一旦出现此类不良反应，应改用其他药物。直肠栓剂可减轻不良反应，亦适用于远端直肠型患者。柳氮磺胺呲啶则可对小肠的叶酸的吸收起到抑制的作用，甚是会导致患者出现叶酸缺乏症，所以若长期使用应该口服补充叶酸。

2.1.2 其他5-ASA制剂或类似物

近年来国外竞相出现了许多其他5-ASA制剂或类似物替代柳氮磺胺吡啶进入临床使用，克服了全身性作用和5-ASA被近段胃、肠道吸收的缺点。①其中一类将5ASA与另一代替磺胺吡啶的载体，通过偶氮键相连，如另一载体为5ASA，制成双水杨酸盐(Disalicylate)化合物奥沙拉嗪(olsalazine)，另一载体为无活性的氨基苯丙氨酸(4-ABA)，制成巴柳氮(balsalazide)，奥沙拉嗪与巴柳氮在小肠均无明显吸收。奥沙拉嗪口服后药仅有不到2%被小肠吸收，98%由在结肠部位细菌裂解后成为2个分子的5-氨基水杨酸而发挥作用。奥沙拉嗪治疗活动性轻中度UC是有效的，该药应用后约对40%～80%的患者有效，一般在2～4周内发挥疗效。奥沙拉嗪可刺激小肠分泌(主要是重碳酸盐)作用，有软化大便甚至致腹泻的作用。奥沙拉嗪在结肠内能发挥较强的抗炎作用而毒性极低。巴柳氮在结肠经肠菌偶氮还原酶的作用下释出5-ASA，因而与SASP疗效相似，副作用发生率低[6]。针对这些较新的制剂，还可采用直肠栓剂或灌肠等方式对溃疡性结肠炎进行治疗，在临床中取得了较好的治疗效果，并且患者所发生的不良反应相对较少。据相关数据统计，针对溃疡性结肠炎患者进行首次治疗后，多会有30.6%～85.0%的患者发生复发现象。在对患者进行结肠定位释放时，这些新制剂虽然起到了一定的效果，并且具有较少的不良反应，但是目前在国内，这些进口的制剂价格均较为昂贵，并且需要进行长期的维持治疗才可，所以多数患者难以程度昂贵的费用。②另一类将5ASA通过包膜得到保护而不含载体，如美沙拉嗪(mesalamine)制剂，包膜剂主要为乙基纤维素微颗粒和树脂丙烯酯等，制成片剂或胶囊以延缓或控制其在肠内释放，此类制剂释放是缓慢均匀的，不受胃肠道因素的影响，因此能更好的发挥治疗效果。但是若直接采用美沙拉嗪进行口服治疗话，那么其遇到胃酸后，则有可能发生可变性，多会在小肠便会被很快的吸收，达到大肠时药效已较少，所以治疗效果可能会难以达到满意的程度。其可造成的副作用为急慢性的肾脏毒性作用。对于80%的患者来说，采用2～4.8g/d的美沙拉嗪进行治疗，最终效果都是较为显著的，但是此种药物的价格相对较为昂贵，若可将其售价适当的降低，则可在临床中取代SASP成为一种治疗溃疡性结肠炎的新的主要药物。

2.2 糖皮质激素类药物（GCS）

糖皮质激素可有效缓解炎症性肠病的炎症状态。传统GCS药物包括强的松、地塞米松、甲强龙和氢化可的松等，目前新型GCS药物有二丙酸氯地米松、布地奈德、巯氢可的松等。

2.2.1 传统GCS药物

作用机制为非特异性抗炎和调节T细胞免疫反应，对UC急性发作期有较好疗效。主要作用于中、重度UC急性发作期、暴发型UC患者和慢性期患者经多种治疗无效者，其次为有并发关节炎、结节性红斑、溶血性贫血及皮肤、眼部合并症者。重症患者，可先予较大剂量短效或中效类激素静脉滴注，症状好转后改为强的松等长效类激素，并根据病情调节剂量，减量过程中可加用SASP。则考虑应用免疫制剂或手术治疗。

2.2.2 新型GCS药物

生物利用度低，肠道潴留多，主要用于肠道局部起作用，全身性不良反应少。布地奈德特点是水溶性，无内源性皮质醇抑制等缺点，对糖皮质激素受体有高度亲和力，首次通过肝脏时90%被代谢，有高度局部表面抗炎作用。巯氢可的松局部给药时，抗炎能力高于氢化可的松，对血清皮质醇的水平或垂体-肾上腺皮质功能无影响，但少数患者有药物引起的肛门刺激征，尤其适用于远端UC。此类药物不良反应少，但停药后仍有一定的复发率。

2.2.3 促肾上腺皮质激素

促肾上腺皮质激素可对内源性皮质激素起到促进产生的作用，可在一定程度上加强内源性皮质激素本身所具备的抗炎水平。据相关报道显示，每隔一天或每天进行一次20～40mg的促肾上腺皮质激素，便可以对UC患者的临床症状起到明显的改善作用，若其同时与环孢素进行使用，那么临床效果更好，且不易复发，可用于激素治疗无效或疗效不明显者。

2.3 免疫抑制剂

该类药物主要通过干扰嘌呤的生物合成或作用于免疫反应的某一点而发挥免疫抑制作用。免疫抑制剂主要用于水杨酸制剂或糖皮质激素治疗无效及糖皮质激素毒性反应或长期持续依赖使用糖皮质激素的患者。免疫抑制剂由于具有细胞毒性作用，长期应用可引起肝、肾毒性，骨髓造血功能有影响等严重后果，需谨慎用药[7]。

2.3.1 早期UC治疗中免疫抑制剂的应用

在UC早期的质量中，常使用的免疫抑制剂为甲氨蝶呤MTX、硫唑嘌呤AZA以及巯嘌呤6-MP等。其中后两种的作用机制为通过对细胞的增殖进行抑制，对二氢叶酸还原酶进行抑制，从而对DNA的合成起到阻碍的作用。AZA起效缓慢，需用药3～6个月后才有良好反应。6-MP治疗UC的总有效率为58%～87%，但是患者停止治疗后，则出现了复发情况，复发率为87%，所以在缓解期，应对患者进行维持治疗，期间若患者难以耐受，则可选择使用MTX进行治疗。MTX对难治性UC有效，亦可用于缓解期UC的治疗[8]。但是一般情况下，这些药物具有较大的毒性，治疗效果较为缓慢，最严重的不良反应为对患者的骨髓起到抑制作用，同时还可引起患者出现法人、过敏、恶心及肝炎等不良反应，所以这些药物在临床的应用中具有一定的限制性。

3 手术治疗

一般在其他方法治疗效果不是很好的情况下，很多患者都会选择手术治疗。资料统计，有20%～30%的患者内科治疗无效或出现并发症，需手术治疗。溃疡性结肠炎手术治疗的适应证是：①在结肠穿孔或者将要穿孔的情况下；②在患者大量便血时；③在出现中毒性巨结肠的时候；④爆发性发作时；⑤病程时间较长并且反复发作时；⑥怀疑有癌变发生时；⑦肠外并发症比较严重时。手术治疗的并发症：①手术治疗会把患者的大部分病变的结肠切除，这样患者的消化功能就可能会受到严重的影响，食物不能完全被消化，容易在肠道内堆积成残渣，易诱发炎症。②手术治疗后还会有腹部常见并发症的发生，主要是营养不良、水电解质丢失过多等现象。

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