中医辨证治疗冠心病心绞痛的体会

肖 珩

云南南疆医院，云南 昆明 650228

冠心病心绞痛多因正气亏虚，以及痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中及左胸部突发性憋闷、疼痛为主症的一种病证。中医多属于“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”的范畴，《素问·痹论》曾指出:“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”。说明心的血脉闭阻，能发生厥气上冲，致使胸中憋闷精神恐惧。《灵枢·邪气藏府病形篇》说“心脉微急，为心痛引背……”，说明了心脉阻滞，脉微急，可以发生心痛放射至背的症状。 《伤寒论》中有“心动悸，脉结代”的记载，阐明了心脏血脉气血虚少引起血行受阻，则有脉搏间歇或不齐的现象。在症候方面《灵枢·厥病篇》明确指出:“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”、“厥心痛，痛如锥针刺其心，心痛甚者”、“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息”。《金匮·胸痹心痛短气病脉证治》载有“心痛彻背，背痛彻心”等症，都指出真心痛发病时，患者精神紧张，心痛如针刺、刀割样剧烈疼痛，胸闷如窒息，甚则四肢厥冷，手足青紫，心悸不安，严重威胁生命，若不及时抢救治疗，会发生猝死。

本病的发生，一般多因老年体衰，血脉失濡养，心脏血液供应不足，加之饮食不当，恣食肥甘厚味，日久损伤脾胃，运化失司，聚湿生痰，上犯心胸，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻而发生本病。病位在心，累及肝、脾、肾多脏。病程中以本虚标实，虚实夹杂为主要表现。本虚可见气虚、血虚、阴虚、阳虚;标实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀。临床上常见虚实夹杂，如阴虚痰热互见，阳虚兼见痰饮等。发作时以标实为主，尤以血瘀最为突出，缓解期有心、脾、肾气血阴阳亏虚，尤以心气虚最为常见。

本病主要表现为心前区突发性憋闷而痛。疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。疼痛常放射至颈、肩背、左前臂，甚者可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，伴有胸憋闷，心悸气短，倦怠乏力，或伴有上肢发麻或舌麻。严重时可有面色苍白，四肢厥冷、青紫，舌质淡红，苔白少津，或质紫暗有瘀斑点，脉微细或结代。心气虚，血流不畅，心失濡养，心气不继，致使胸中阳气不振，气不能降，故见胸憋闷而痛、心悸、气短、舌质淡红，脉或结或代、或微细。心主血脉，舌为心之窍，心气虚，营血供养不足，肢体、舌窍失于滋养，则见肢麻、舌麻，倦怠乏力。心脉受阻，血流瘀滞，运行不畅，故见舌质紫暗瘀斑。心阳衰微，气血失其温润，则见面色苍白、四肢厥冷、青紫等症。

1 中医辨证治疗

急性发作期，寒凝心脉者，治以祛寒活血，宣阳通痹，用当归四逆汤加减;气滞心胸者，治以疏调气机，和血舒脉，用柴胡舒肝散加减;痰浊闭阻者，治以通阳泄浊，豁痰开结，用栝蒌薤白半夏汤加味;瘀血痹阻者，治以活血化瘀，通脉止痛，用血府逐瘀汤加减。缓解期多表现为本虚，心气不足者，治以补养心气，鼓动心脉，用保元汤合甘麦大枣汤加减;心阴亏损者，治以滋阴清热，养心活血，用以天王补心丹加减;心阳不振者，治以补益阳气，温振心阳，用参附汤合桂枝甘草汤。但胸痹心痛多表现为虚实夹杂之象。①如寒凝心脉，表现为寒凝气滞血瘀者用乌头赤石脂丸，又可见阳虚感寒或寒伤阳气，用当归四逆汤合肾气丸。②气滞心胸可兼见气郁化火者用丹栀逍遥散加味，脾胃气滞者用逍遥散合丹参饮。③痰浊闭阻，可见化热、化火、化风，又可痰瘀交阻，化热者用黄连温胆汤加郁金，化火者黄连温胆汤加海浮石和生大黄，化风者用涤痰汤，痰瘀交阻者用桃红四物汤。④瘀血痹阻有由气虚、阳虚、阴虚所致，气虚用人参养营汤合桃红四物汤加减，阳虚者主方加细辛和桂枝，又有由气滞、寒凝、痰浊致瘀者配合温阳、理气、化痰药。⑤心气不足可兼见气滞、血瘀、痰浊，又有心肾两虚、心脾两虚之别，心肾两虚者用养心汤、心脾两虚者用生脉散合归脾汤。心阴亏损可兼阴虚火旺者用黄连阿胶汤，阴阳两虚者用河车大造丸，心肾阴虚者用左归饮，阴虚阳亢者加珍珠母和石决明，兼痰火者加化痰药，气滞加玫瑰花和金铃子。⑥心阳不振兼心肾阳虚者合肾气丸，水饮内停上凌心肺者用真武汤，阳虚欲脱者用四逆加人参汤。因此，临床治疗本病应严密观察病情，灵活辨证，不可用一方治本病，也不可用一方治本病的某一证候。

2 体会

2.1 治疗本病首先要掌握住证候的主次，治本勿忘治标，治标必顾其本。本者，“心痹者，脉不通”，在分析其心气、心阴虚的程度，心血脉瘀阻的情况，在调补心阳与心阴的同时，要以温通血脉活血化瘀为主，心脉畅通，血液充足，心肌得以濡养，诸证自然缓解。在四诊中应注意观察舌象，舌质紫暗，有无瘀斑，反映了心脉瘀阻，气血凝滞的表象。对于脉有间歇，注意调补心气血，以治其本。

2.2 补气药常用人参、黄芪、党参、太子参等，如气虚显著可少佐肉桂，补少火而生气，亦可加用麦冬、玉竹、黄精等益气养阴之品。心气不足时，用人参或党参配黄芪大补元气，扶助心气;心阴亏损时补气用西洋参;心阳不振时，用人参、附子大补元气，温补真阳，佐以桂枝、甘草温阳化气、振奋心阳;若患者兼有高血压，用太子参，配合滋阴潜阳的生牡蛎、牛膝潜阳引血下行。临床治疗中，心气不足常兼见气滞、痰浊、血瘀者，补心气之药选择平和轻补之品，观察服药后反映，酌情加重或减少补气药的用量，再配以理气、活血、化痰药物，但应以不伤心气为度，破气、破血、祛痰之品应慎用或不用。

2.3 活血祛瘀法的运用基础方血府逐瘀汤，治以活血行血、化瘀通脉止痛为法，治疗胸痛之瘀血痹阻心脉者。瘀血痹阻重症，胸痛剧烈，可加乳香、没药、降香、元胡、丹参等加强活血理气之功;若血瘀与气滞并重，胸痛甚者，可加用沉香、檀香、荜茇、三七等辛香理气止痛药。寒凝血瘀加细辛、桂枝、肉桂、高良姜等温通散寒之品;阳虚血瘀者，可用人参、附子温阳益气;气虚血瘀者，重用人参、黄芪益气祛瘀之品。本病多本虚标实，病情缠绵，故破血之品应甚用，且不可久用、多用，以免耗伤正气。在应用活血、破血药物时，必须注意有无出血倾象，一旦发现，立即停用，并予相应处理。