动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后慢性脑积水30例临床分析

詹俊峰，苗 壮，薄丽娟，董文征

（吉林大学中日联谊医院 神经外科，吉林 长春 130033）

动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后慢性脑积水30例临床分析

詹俊峰，苗 壮＊，薄丽娟，董文征

（吉林大学中日联谊医院 神经外科，吉林 长春 130033）

＊通讯作者

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）后慢性脑积水是指动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血2周后发生或持续存在的脑积水。慢性脑积水的发生可使患者病情加重，引起神经功能障碍，预后不良。我科自2010年6月至2012年1月手术治疗的动脉瘤性SAH 96例，其中并发慢性脑积水的30例，占31.3%。现将其诊治情况报告如下。

1 临床资料

本组30例，男14例，女16例。年龄33-72岁，平均年龄55.3岁。入院时Hunt-Hess分级：Ⅱ级6例，Ⅲ级17例 Ⅳ级7例。入院后0-72h均行动脉瘤夹闭术，20例患者行脑室外引流或因高颅压者行去骨瓣减压。两周后其中15例表现为意识障碍无好转，7例好转后又加重。头痛15例，智力减退12例，走路不稳8例，尿失禁5例，癫痫发作4例，动眼神经瘫3例。全组病人入院时均行头部CT检查提示不同程度的蛛网膜下腔出血。造影提示前交通动脉瘤13例，颈内后交通动脉瘤14例，其余3例。其中8例术前检查显示有急性脑积水，其余22例于住院两周后或出院后经CT检查发现脑积水。脑积水的诊断标准［1］：①双侧侧脑室额角尖端距离＞45 mm；②两侧尾状核内缘距离＞25mm；③第三脑室宽度＞6mm；④第Ⅳ脑室宽度＞20mm；伴或不伴侧脑室周围间质性水肿带。以上标准满足任何一项且除外原发性脑萎缩即可诊断脑积水。明确慢性脑积水诊断后暂给予非手术治疗。适当脱水，控制液体入量，间断腰穿，头位抬高以促进脑脊液循环吸收，行高压氧治疗，高颅压患者行腰池持续外引流。部分病人脑脊液吸收能力逐渐恢复。发病1个月脑积水症状持续无缓解者行侧脑室腹腔分流术或腰池腹腔分流术。结果9例病人病情好转，脑积水也较前缓解，患者也能逐渐耐受。积水症状无改善的13例病人行脑室腹腔分流术，5例行腰池腹腔分流术。术后分流效果良好，症状明显减轻，CT复查脑室恢复正常或接近正常。3例术后出现分流管梗阻，腹腔、皮下、颅内感染。拔出分流装置后行二次手术。全组GOS评分良好22例，轻残3，中残2，重残3例。

2 讨论

慢性脑积水的发病机制尚未完全明确，目前认为蛛网膜下腔出血后的红细胞分解产物（特别是含铁血黄素、胆红素）刺激引起蛛网膜纤维化和粘连导致蛛网膜颗粒吸收脑脊液障碍是SAH后慢性脑积水的主要形成机制［2，3］。关于SAH后脑积水的危险因素，目前争论较多，尚未达成共识。季楠，赵继宗等［1］认为影响动脉瘤性SAH后脑积水发生的4个危险因素分别为发病后较高的Hunt-Hess分级、出血破入脑室、既往高血压病史和多次出血 。Dori等［4］对718例动脉瘤性SAH患者进行了分析，发现SAH后依赖分流术的152例（21.2%）脑积水患者与高龄、女性、入院时Hunt-Hess分级高、CT显示蛛网膜下腔积血较厚、脑室积血、入院时有脑积水影像学证据、后循环动脉瘤、症状性脑血管痉挛和血管内治疗等因素有关。此外，手术操作和治疗方法也对脑积水的形成产生影响［5，6］。

本组病例H-H分级多在Ⅲ－Ⅳ级，蛛网膜下腔积血量多脑血管痉挛症状重，术前头部CT检查提示不同程度脑积水。均符合SAH脑积水危险因素。患者入院时病情危重，急诊手术，其中20例患者根据术前术中情况行脑室外引流及去骨瓣减压。使高级别动脉瘤增加了生存机会，但慢性脑积水发生率增高。

有学者认为，脑室外引流时间过长存在继发颅内感染和过度引流的危险［7］。本组患者中术前见脑积水、术中脑肿胀者均行脑室外引流，去骨瓣减压。术后脑脊液外引流5-8天，引流量约200～300ml／d，颅内压控制在120mmH2O。部分患者引流4－5天以后出现脑脊液感染征象，白细胞、氯化物、蛋白、糖提示异常。需要拔管，给予强力抗生素治疗，反复腰穿或腰池置管持续引流。积水形成原因可能是：①长时间脑室外引流，切口感染及颅内感染的可能性大。脑室系统通过潜在的间隙与外界相通，可造成逆行感染。蛛网膜下腔炎性粘连，最终形成脑积水。②脑室外引流过度，脑脊液吸收的动力源自脑脊液循环通路中蛛网膜下腔与上矢状窦的压力差，脑脊液大量引流后压力差减低，脑脊液吸收减慢，形成交通性脑积水［8］。

另一个可能作为脑积水形成原因的是术中行去骨瓣减压，去骨瓣减压早期对降颅压、改善脑供血有益。脑水肿减轻后，颅内压进一步减低，压力梯度减低，脑脊液吸收缓慢，脑室系统扩张。部分脑脊液滞留在减压窗硬膜下，甚至脑组织间隙里。因出血刺激、手术牵拉受损的脑组织因积水继续受压，功能难以恢复。临床表现为肢体瘫痪、癫痫发作等。头部CT提示排除因去骨瓣减压所引起脑室副牵张。可表现为脑室积水或脑外积水，间质水肿明显。腰穿压力130-200mmH2O，符合正常压力脑积水。

慢性脑积水的处理方法包括非手术治疗及分流手术。非手术治疗包括减少输液量，间断腰穿并逐渐延长间隔，口服乙酰唑胺等减少脑脊液分泌的药物，穿刺硬膜下腔放液施外力压迫减压窗等。其中9例患者逐渐适应，CT示脑积水减轻。手术分为脑室腹腔分流及腰大池腹腔分流。本组患者行脑室腹腔分流多用中、低压分流装置。采用中压分流管可以减少过度引流的发生，但去骨瓣减压的病人，长期卧床的病人建议用低压分流管。用可调压分流装置行分流手术疗效确切而且避免了因颅内压变化再次手术调整分流泵。为防止堵管及感染等并发症，应注意以下几个方面：手术在出血后1个月进行，通过间断腰穿，腰池外引流等处置，排空血性脑脊液，控制炎症，给病人一个适应及恢复的机会；术前脑脊液检查蛋白含量低于600mg／L；术中严格无菌操作；分流颅骨钻孔选择原手术骨瓣的对侧；合理使用抗菌素。对于出血后三个月脑积水合并颅骨缺损的患者同时行颅骨修补及分流手术。本组13例患者行脑室腹腔分流手术效果良好。其中5例用可调压分流装置，通过体外调压患者脑积水很快治愈且无不良反应。5例患者是颅内压偏低的正常压力脑积水，行腰池腹腔分流术。该术式感染机会低且手术费用不高。3例术后出现分流管梗阻，腹腔、皮下、颅内感染。拔出分流装置后行二次手术。

慢性脑积水是动脉瘤性SAH后最常见的并发症之一，动脉瘤性SAH后脑积水的发生是多个因素共同作用的结果。特别是对于高级别的动脉瘤，细致的病情观察，及时的诊断和合理的处置，对改善预后有很大的帮助。

［1］季 楠，赵继宗 .动脉瘤性蛛网膜下腔出血后慢性脑积水易患因素分析［J］.北京医学，2003，25（3）：151.

［2］Sajanti J，Heikkinen E，Majamaa K.Transient increase in procollagen propeptides in the CSF after subarachnoid hemorrhage［J］.Neurology，2000，55 （3）：359.

［3］Sajanti J，Heikkinen E，Majamaa K.Rapid induction of meningeal collagen synthesis in the cerebral cistemal and ventricular compartments after subarachnoid hemorrhage［J］.ActaNeurochir（W ien），2001，143 （8）：821.

［4］Dori Z，Hynan LS，Kopitnik T A，et al.Factors related to hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Neurosurgery，2003，52（4）：763.

［5］Hirashima Y，Hamada H，Hayashi N，et al.Independent predictors of late hydrocephalus in patients with dneurysmal subarachnoid hemorrhage-analysis by multivariate logistic regression model［J］.Cerebrovasc Dis，2003，16：205.

［6］Rabinstein AA，Pichelmann MA，Friedman JA，et al.Symptomatic vasospasm and outcomes following aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a comparison between surgical repair and endovascular coil occlusion［J］.J Neurosurg，2003，98：319.

［7］Ohwaki K，Yano E，Nakagomi T，et al.Relationship between shunt-dependent hydrocephalus after subarachnoid hemor-rhage and duration of cerebrospinal fluid drainage［J］.Br J Neurosurg，2004，18（2）：130.

［8］Moinuddin SM，Tada T.Study of cerebrospinal fluid flow dynamics in TGF-bata 1induced chronic hydrocephalic mice［J］.Neurol Res，2000，22（2）：215.

1007－4287（2013）05－0966－02

2012－08－01）