我国近年精神分裂症康复文献初步分析①

田红梅，韩冬梅，刘佳荣，王新福，张红力

精神分裂症是一种病因不明的常见精神疾病，具有反复发作的倾向，多次反复发作后可导致精神残疾。我国精神残疾由1987年占全国残疾总人口的3.72%上升到2006年的7.40%[1]。复发次数越多，恢复原来功能的机会越少，防止精神分裂症复发和使患者在症状缓解后顺利回归社会，是精神科从业人员的重要任务[2]。为了解我国精神分裂症的康复研究现状，探讨适合自己的康复模式，我们对近五年公开发表的论文进行分析。

1 方法

1.1 检索策略

2007年1月～2012年4月公开发表并收录于中国知网(CNKI)的论文，以“精神分裂症”和“康复”为主题词检索。

1.2 文献筛选标准

纳入标准：①内容针对某个目标症状；②使用康复干预措施，实现康复目的。排除标准：①康复效果受到药物干预影响；②内容雷同、主要数据相似或完全重复。

1.3 调查方法

下载所有符合条件的文献，自行设计表格，内容包括发表时间、干预措施、评定工具、目标症状、康复对象、入组病例数、研究持续时间等。

1.4 统计学分析

应用SPSS 11.5统计软件进行频数统计、χ2检验等。

2 结果

2.1 一般情况

2007年1月～2012年4月符合条件文献共392篇，来自70余种杂志。其中2007年38篇，2008年63篇，2009年89篇，2010年103篇，2011年72篇，2012年27篇。其中综述类文献33篇。

2.2 康复对象

住院慢性患者242篇，住院首发患者20篇，社区患者39篇，农村患者8篇，出院患者32篇，家属参与9篇，门诊患者9篇。统计显示，住院康复明显多于院外康复(P＜0.01)，慢性患者明显多于首发患者(P＜0.01)，社区患者明显多于农村患者(P＜0.01)。

2.3 康复措施

共有34种康复措施被采用，可归纳为一般康复训练、个人及社会技能训练和其他康复训练等三部分。其中一般康复训练占总数的86.91%，明显多于技能康复训练的7.52%(P＜0.01)。

一般康复训练312篇，其中综合康复训练66篇，普通心理干预29篇，护理干预34篇，健康教育34篇，家庭干预28篇，工娱治疗5篇，体育治疗5篇，音乐治疗7篇，作业治疗8篇，艺术治疗2篇，农耕疗法1篇，园农康复疗法3篇，阅读疗法2篇，趣味游戏2篇，放松训练4篇，绘画治疗3篇，大合唱训练1篇，行为训练9篇；认知疗法42篇；社区护理干预22篇；奖励性护理措施2篇；团体治疗2篇；日间医院工作站1篇。

个人及社会技能训练27篇，其中社会技能训练5篇，生活技能训练7篇，职业技能训练7篇，社交技能训练2篇，疾病药物自我管理训练5篇，角色扮演1篇。

其他康复训练20篇，其中家庭和社会支持2篇，情绪认知障碍康复训练1篇，家庭治疗1篇，增强自我效能训练1篇，森田(改良)治疗9篇，日间康复训练4篇，会所模式干预2篇。

2.4 目标症状

康复目标有26种，包括综合目标、社会功能、生活质量、精神症状、服药依从性、复发率、生活自理能力等。

综合康复114篇，其中综合康复效果113篇，住院综合征1篇。

疾病康复83篇，其中精神症状18篇，阴性症状14篇，服药依从性24篇，复发率22篇，自知力5篇。

个人能力康复23篇，其中生活自理能力11篇，认知功能7篇，劳动技能1篇，自我照顾能力1篇，自我疾病管理1篇，自我药物管理1篇，自护能力1篇。

个人感受康复40篇，其中生活质量35篇，幸福感2篇，满意度1篇，舒适度1篇，孤独感1篇。

社会能力康复94篇，其中社会功能84篇，社会交往5篇，社会生活能力5篇。

其他康复5篇，其中行为障碍、自尊水平、述情障碍各1篇，自我效能2篇。

3 讨论

3.1 从起病开始全程康复

精神分裂症药物治疗的目的是消除精神症状，但仅有58%有效[3]。尽管近十几年来不断有新型药应用于临床，但疗效并无实质提高，仍有部分患者症状得不到缓解，尤其是阴性症状、认知功能损害等。对这部分患者，保持病前的个人及社会功能显得尤为重要。对首发患者临床上常常重视药物治疗，忽视功能的保持和康复，我们的调查结果反映了这一现状：对慢性精神分裂症患者精神康复的关注远多于首发患者。

现代康复医学将早期、主动、全面康复理念贯穿治疗始终，强调以患者为中心，以人与环境和谐适应为基础，而不仅仅是治疗疾病[4]。药物治疗和精神康复最终目的是实现回归社会。从首次系统治疗即开始精神康复，即使精神症状不能完全缓解，个人和社会功能可以得到最大程度的保持，患者依然可以带着症状生活。

关于药物治疗精神康复过程中的作用，Weiden等提出的重型精神疾病治疗方向标具有参考价值。将治疗模型分为：①维持治疗模型，即在试图改善症状或减少副作用时，不应使稳定受危害；②康复模型，即一旦病情稳定，精神分裂症的症状将有可能随着时间进一步改善。因此，可以积极追求超过现有症状或副作用水平的持续改善[5]。可以认为，药物治疗的目的是在不增加患者危害的情况下，减轻症状。

总之，应该把精神康复纳入精神分裂症治疗路径中，从起病开始进行药物治疗和功能康复，使患者的社会功能最大程度恢复。

3.2 增强专业康复

研究显示，临床开展了丰富多彩的康复活动，针对不同时期、不同特点的患者，确定不同的康复目标，选择相应的康复措施，并达到了预期的目的。

结果还显示，康复措施中一般康复措施占86.91%，专业的康复措施明显不足。疾病(症状)自我管理、服药自我管理影响到治疗依从性和疾病的复发，是维持疾病稳定和患者院外生活的基础。而社会技能、生活技能和职业技能的恢复和保持，是患者回归社会的根本，这方面的康复在临床中还远远不能得到满足。原因可能是我国精神康复起步较晚，对精神康复认识不足，专业康复未得到广泛普及，从事康复工作的专业人员缺乏等。

研究显示，临床开展康复工作的主要是精神科医生、护士，专业康复治疗团队仍有待建设。康复治疗专业人才尚不能满足临床需要。治疗团队需要专而精的康复治疗师，对不同阶段、不同衰退程度的患者进行评估，制定康复计划，监督计划实施，评价康复效果。由于精神疾病患者在康复过程中，需要面对自身康复训练、家属对患者的心理支持、医护人员职业倦怠与耐心等问题，社会工作者从患者、家属、医护工作者三个不同维度介入，解决上述问题，从而帮助精神疾病患者达到更好、更快的康复效果[6]。另外有研究证实，康复治疗团队中心理治疗师、心理咨询师能帮助患者认识自我、改变自我、克服自身性格缺陷，从而利于康复。康复治疗团队的建设、人才的培养是各级医疗机构尚待解决的问题。

3.3 加强院外康复

研究结果显示，当前精神康复训练以院内康复为主，院外康复(包括社区和农村)相关工作较少。精神分裂症康复的最终目标是重返社会，让患者履行自己的社会角色，然而现状并不尽如人意。尽管专业人员做了很好的尝试，开展了社区农村康复、日间康复训练和会所模式干预等，然而从患者到家属，从各级卫生部门到政府机关，重点关注的是患者在医院内的药物治疗效果，而从出院到完全回归社会，中间有很多环节被忽视，结果出现“旋转门”现象，患者往返于家庭与医院之间，而不能回归社会。

精神康复是一个系统工程，康复不仅要使患者适应周围环境，也要调整他们的周围环境和社会条件，以利于他们重返社会。实现患者回归社会的目标，不仅需要在社区、家庭开展康复训练，更需要政策在社会环境层面的支持，最终实现“人人享有康复服务”的目标。当前社区医疗服务站具有初级卫生保健机构性质，以躯体疾病为主，精神康复尚未启动。另外患者出院后的康复训练支出并未列入医保报销范围，这无疑会因经济负担加重，影响到院外康复的开展。

4 思考与建议

当前精神康复工作面临着急性首发患者康复、专业康复和社区农村康复还不能满足患者需要的问题。改变这一现状还有大量工作要做。

首先是政策法律支持。发达国家的精神卫生立法工作经历了长期发展和不断完善的过程。精神立法工作在我国刚刚起步。2011年我国《精神卫生法(草案)》对精神康复进行了规定，如第7条把精神卫生工作纳入国民经济和社会发展规划，第47～52条则明确了社区康复机构、社区卫生服务机构、村委会、居委会、残疾人组织、用人单位及监护人等机构、组织、个人在精神障碍康复工作中应当发挥的作用，第59条规定：“精神障碍患者的医疗费用，按照国家有关社会保险的规定由基本医疗保险基金支付……”但医疗费用是否包括院外精神康复费用并无相关解释。《精神卫生法(草案)》的出台，实现了我国在精神卫生立法的从无到有，为精神障碍患者提高生活质量、回归社会奠定了良好的法制基础，但还需要在实践中进一步完善。

第二是建立符合我国国情的康复模式——政府主导、多方参与的精神康复模式。更有康复模式认为，社会有责任将残疾人融入社会，强调以社区为基础，各方面共同努力[7]。医院和社区是康复的不同阶段，发挥着不同的功能。医院作为专业康复机构，从起病接受药物治疗开始，即融入精神康复理念，使患者转变角色，重新认识和接受自己，认识和接受疾病，懂得药物和疾病自我管理。康复师针对患者的自我照料能力、生活技能和家庭技能进行个人功能康复；评价患者履行社会角色的能力，制定包括职业技能和社交技能训练在内的康复计划。社区康复是医学康复的延续和拓展，需政府重视并在财政和政策方面支持。在初级卫生保健机构及社区、乡镇卫生院建立定点康复工作站，开展日间康复训练，把定点机构的康复训练纳入医保范围；安排专项资金支持康复者接受就业培训和教育；建立康复企业工厂，安置康复者就业。回到社区的患者要定期到定点康复站接受专业评估，修订下阶段治疗康复计划，最终实现回归社会。

[1]杨毅.康复医学概论[M].上海：复旦大学出版社,2009：19.

[2]翁永振.精神分裂症的康复操作手册[M].北京：人民卫生出版社,2009：9.

[3]沈渔邨.精神病学[M].5版.北京：人民卫生出版社,2009：517.

[4]李建军.中国康复医学发展的回顾与展望[J].中国康复理论与实践,2011,17(1)：1-4.

[5]Weiden PJ,Preskorn SH,Fahnestock PA,et al.Translating the psychopharmacology of antipsychotics to individualized treatment for severe mental illness：a roadmap[J].Clin Psychiatry,2007,68(suppl 7)：1-48.

[6]丁振明.社会工作介入精神病院康复模式的探索[J].福建医科大学学报：社会科学版,2011,12(2)：26-30.

[7]张金明,赵悌尊.国际社区康复发展趋势及对我国社区康复工作的思考[J].中国康复理论与实践,2011,17(2)：184-186.