浅析氯化钾的合理应用

王 红

吉林省吉林市中西医结合肛肠医院，吉林 吉林 132011

“补钾”是临床上常用的治疗方法，但对其使用的掌握却不易恰当的控制。其使用指征及用量、疗程须从药物的伍用、心电图的征象、化验数据及患者本身的反应全面考虑。机体内钾的含量并不标志机体是否缺钾，而是以血浆钾为判断依据。判断钾的平衡是由细胞外或血清中钾的浓度推论而来。血清钾并不代表总体钾的数字指标，因血管内液占总体重的5%，而细胞内液则占40%，所以血管内液含钾相对较少。

1 钾平衡失调指征及血浆钾与酸碱中毒的关系

高血钾时心电图表现为高耸的TB波、Q－T间期缩短、P波消失、心肌的传导阻滞，甚至可有室性停博，感觉的异常可影响到面部、舌、手、足肌无力、肌麻痹。往往产生呼吸性或代谢性酸中毒，此时血清钾多高至6～7mEq/L。在低血钾症时往往表现为胃肠道反应如:厌食、腹胀、重者恶心、呕吐、肌肉痉挛、肌无力等神经肌肉体征，又有意识混乱，神志淡漠，也有烦躁不安的病例及心律不齐。EKG多表现为:S－T段下降，T波低平或倒置以及Q－T间期延长，此时化验血清钾多在3mEq/L(或更低)，往往产生代谢性碱中毒，碱中毒时即使没有总体钾的丢失，血清钾浓度也可以很低，因这时钾离子转入细胞内。

根据以上所述以及对以下病历用药调查，分析“补钾”所要掌握的要点如下:例1:住院号201209。日期:2012年1月3～29日。性别:男，年龄:52岁。诊断:①慢性肾炎;②尿毒症;③心搏骤停。化验指征:1月5日血清钾5.7mEq/L.BuN(尿素氮)133mg%，1月7日 CO2－CP(二氧化碳结合率)43%，1月13日CO2－CP27%。调查要点;1月11日医嘱:10%氯化钾10ml，一日3次口服。1月13日化验:血清钾8.3mEq/L，1月14日，EKG报告;高血钾室内阻滞，死亡。讨论:①“补钾”之前一次血钾测定为5.7mEq/L，示高血钾已存在，在此情况下又补给钾，血钾进一步升高为8.3mEq/L，而导致传导阻滞，心搏骤停。②在肾功能衰竭情况下(BuN升高至133mg%)，且血钾已高出正常范围，不宜再补钾。③酸中毒未纠正不宜补钾(应先纠正酸中毒而后再补钾)。例2:住院号:12087。性别:女，年龄:55岁。日期2011年11月13日。诊断:风湿性心脏病。病历医嘱:①10%氯化钾15ml，一日3次口服共用18天;②10%葡萄糖250ml+力其丁10mg+15%氯化钾7.5ml，静脉滴注每日一次共用10天。调查要点:①用氯化钾之前及用药期间心电图报告数次均为I°房室传导阻滞。②死亡原因病历记录为猝死。合理用药讨论建议:①有传导阻滞时禁用钾盐，因可促使心搏骤停;②氯化钾的应用，对于该具体病例疗程太长;③应先改善传导阻滞，而后再行补钾。

2 有关“补钾”的参考数据

“补钾”一般在病人体内钾平衡失调时，特别当持续地用利尿剂治疗而耗竭了全身钾的情况下使用。这种耗竭往往能抵制所补给的钾量。虽然大多数的利尿剂(保钾利尿剂除外)常致血清钾降低，特别是在早期治疗中，但由于血清钾与细胞内钾关系不大，因此对接受利尿剂的病人常规的用钾盐来预防低血钾症并无必要。

高效利尿药如速尿和利尿酸所引起的低血钾。也有文献认为一般对有钾耗竭的病人，有效的补钾要求每天至少给以20毫克分子(mmol)的最低剂量。

由于血浆钾的形成仅占全身钾的2%，国外报道主张只有当血浆钾浓缩到2.5～3.0毫克分子(mmol)时，才发生全身耗竭。

对长期接受利尿剂的患者，如果血清钾降低到3.5～3.0mEq/L之间，或者发展成综合征的病人及EKG示有低血钾，或血清钾为2.5mEq/L或更低的无症状的病人，则须适当的补钾。

与保钾利尿剂如安体舒通或氨苯碟啶同时补钾(偶见有这种用药者)，可发生潜在的高血钾，这对不能充分排钾的肾衰病人是危险的，故禁忌合用。

3 注意事项

3.1 肾功能衰竭的病人失去调节血清钾的能力，一天的尿量少于400～500ml(尿闭)时，多发生高血钾症，因当无尿期时血清钾浓度每日约以0.7mEq/L速度上升。

3.2 细胞外钾到达7mEq/L或更高时可发生心传导阻滞和室性停搏，这与早些时候有关文献所报道的钾离子浓度高至10～12mEq/L时可发生心脏停搏的数据提出了更谨慎的警告。

3.3 使用大剂量青霉素钾盐(每100U含有1.5mEq/L的钾)，或使用血库久存的血浆(储存愈久的血浆含钾浓度愈高)，均可促成高血钾症，在重病例须特别注意。

3.4 在低血钾情况下应特别慎用或禁用洋地黄，因低钾可增强洋地黄的效应，往往在低血钾的病人用洋地黄制剂，更易发生洋地黄中毒。因为低血钾影响洋地黄的再极化。

总之，对于“补钾”的安全性，医、药、护三者共同担负重任，监护临床用药。医生固然须全面了解病情对患者的水电平衡、酸碱纠正，设计出治疗方案，护士同样须要从机能整体性护理病人，这就需要有对人体液与电解质关系的知识，观察到患者有以上所述指征时要能识别患者可能发生钾平衡失调的体征、症状及时调节输液的安全流量并及时密切的注意医嘱用药的疗程。临床药学工作者更负有对临床用药监护、分析、报告的责任，以上三者工作须取得有机的联系，随时开展用药的监护工作，以确保临床用药安全。