顾庆华教授从健脾祛滞法论治溃疡性结肠炎经验

● 王赵云 顾庆华

顾庆华教授师从全国名老中医、孟河传人邵荣世先生，其精于内科尤善脾胃，对于溃疡性结肠炎的诊疗有独到的见解，根据不同时期的病机特点及内镜下表现，提出辨证论治与专病专方相结合、口服内治与灌肠外治相结合的诊疗方案，并取得了较为理想的临床疗效。本人有幸跟师学习，亲临教诲，现仅就学习体会总结如下，以飨同道。

1 脾虚夹滞是基本病机

脾虚夹滞［1］为本病发生的基本病机，而此证以脾虚为本，李东垣提出:“内伤脾胃，百病由生”及“脾胃一伤，五乱互作”。更加突出了脾胃在脏腑发生病变中的重要地位，且脾胃居中焦，主纳谷、腐熟、转输运化之职，更具升清降浊之能。若禀赋不足，或感受毒邪，或饮食失调，或劳倦久病皆可致脾胃亏虚，脾失健运，水谷精微不归正化，酿生水湿，下注于肠，乃致泄痢。《诸病源候论》曰:“由脾虚大肠虚弱，风邪乘之，则泄痢虚损不复，遂连滞涉引岁月，则为久痢也。”《证治汇补·痢疾门》亦云:“饮食过多，脾胃不运，生冷失调，湿热乃生，痢下色黄，或如鱼脑。”均认为脾胃肠腑虚弱是“下痢”之内因。《景岳全书·痢疾》曰:“后人见痢如脓垢者，皆谓之积，不知此非粗粕属，而实附着于脏之脂膏，皆精血之属也”，“今之凡患泻痢者，正以五内受伤，脂膏不固，故剥而下。”足见泻痢皆本于脾，脾虚乃发病之根本。

前言脾虚为本，故以邪滞为标，根据病因不同，“滞”包含食积、气滞、湿邪、血瘀，而湿邪根据寒热性质，又可分为寒湿和湿热，如《素问·太阴阳明论》云:“饮食不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则腹满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”脾为仓廪之官，胃为水谷之海，若饮食过量，宿食内停，或过食肥甘，呆胃滞脾，则成食积，食积则气机不畅，而有气滞，日久水谷精微化为水湿，水湿内蕴;或嗜酒伤中，郁而酿生湿热。《原病式》指出“诸泻痢皆属于湿，湿热甚于肠胃之内，而肠胃怫郁，以致气液不得宣通而成。”而诸邪郁久必致血循不畅，诚如《医林改错》云:“泻肚日久，后方不效，是瘀血过多。”又云:“久病必有瘀”，瘀热互结，热伤血络，化肉为腐，脓血溢出脉络，大肠传导失司，相混而下，故可见脓血便，及内镜下肠粘膜糜烂、浅溃疡、息肉样增生等特征。

2 健脾祛滞为治疗大法

本病病性主要为本虚标实，活动期以邪实为主，缓解期以为本虚为要，故治疗原则为健脾祛滞。

2.1 健脾 本病是以脾虚为本，内经云:“虚则补之”，但若以参芪等药补之，往往导致肠腑壅塞不通，而表现为腹部胀满不适。儿科学大家江育仁老先生曾提出“脾健不在补贵在运”［2］的宝贵思想，有鉴于此，导师在治疗溃疡性结肠炎时很注重恢复脾的运化功能，常喜用炒白术配伍煨木香，补中有通，既有益气健脾助运之功，又有防肠腑壅塞之效［3］。在缓解期导师常喜用香砂六君子汤加减来健脾助运，同时不忘兼顾肝肾。脾虚则肝侮，肝侮太过可加重泄泻症状，治疗时当抑木扶土，可于方中加用祛风胜湿和酸甘柔肝之药，如白芍、防风等药。中焦脾土得阳方运，导师喜用菟丝子、补骨脂来补肾阳暖中焦，此二药而又无桂附温燥之虑。与仙鹤草、骨碎补同用为导师治疗低白细胞血症的常用药对，对于因服用水杨酸制剂而致白细胞低下者于主方中加用之可获疗效。

2.2 祛滞 “六腑以通为用”，邪滞内蕴，腑气不通，传化失司，治以通因通用。若肠道气滞、食积、血瘀、湿邪等邪滞祛除，腑气自通，浊气得降，则邪浊无以为滞。故以制香附配槟榔通腑导滞，山楂配建曲消食化滞，四者相合为导师祛滞的常用药对。槟榔苦辛温，破滞行气之效佳，此药多则破气，故临床运用时，若便秘、腹胀明显者用10g，腹胀不显、大便溏烂者用5g，香附配槟榔，通腑治从调气，诚如刘河间云:“调气则后重自除”，若腹胀明显可配伍佛手、厚朴、枳壳等药。山楂能消食化滞，活血散瘀，与莪术相配，化痰通络散结，消除肠道充血水肿、炎性增生等。黄连配伍炮姜，为寒热并用以祛湿。黄连苦寒，清热燥湿，炮姜辛温，燥化寒湿。用于热证，黄连可制约炮姜温燥之性，而取其温中止痛，温经摄血作用;用于寒证，炮姜可制约黄连苦寒之性，而取其燥湿之功;寒热属性不是非常明显时，二者比例为1∶2，即黄连 3g，炮姜6g;若湿热重，舌苔黄腻，肛门灼热，大便脓液粘稠者，可配马齿苋、凤尾草等清热解毒利湿，浙贝母、冬瓜仁、佩兰等清化痰热;若患者寒湿明显，舌苔白腻或水滑，大便色淡质清，则加重炮姜用量，可用至10g，并可加用吴茱萸、小茴香、荜茇等温中祛寒，苍术、厚朴、草豆蔻等温中化湿。

2.3 灌肠法 导师根据内镜下溃疡性结肠炎结节增生糜烂等特征，恐口服药物难以速效，提出局部保留灌肠法，直达病所，发挥疗效，对于溃疡性结肠炎有很好的疗效，常用方为:生黄芪、地榆、槐花、煅花蕊石、仙鹤草等浓煎，若糜烂较甚或脓血便较多者加锡类散。方中生黄芪托毒敛疮，《本经逢原》云其:“入脾而托已溃痈疡”。《本草求真》载:“地榆既能清降，又能收敛，则清不虑其过泄，涩不虑其滞。”煅花蕊石、仙鹤草二者止血祛瘀，护膜生肌。诸药相合共凑清肠化湿，护膜生肌之效。

综上所述，溃疡性结肠炎活动期当以祛滞为主，兼以健脾;缓解期以健脾为主，兼以祛滞，随症加减用药，同时配合保留灌肠。

3 典型病例

杨某，男，51岁，2012年7月12首次就诊。患者于2012年1月12日查肠镜示:距肛门12～38cm处黏膜粗糙、糜烂，可见大小不等溃疡，表面附有脓苔，触之易出血，平时口服柳氮磺砒啶，症状控制不理想，且查血常规白细胞低下。就诊时患者左下腹冷痛，大便日行4～5次，质烂，夹有粘液脓血，肛门下坠，乏力，舌质偏淡，苔薄腻而滑，脉细弦，查血常规示 WBC2.3×109/L。辨证为脾虚夹滞，邪滞壅盛，以寒湿为主。治以温中祛滞，佐以健脾。处方:炒苍白术10g(各)，煨木香10g，炮姜10g，吴茱萸 3g，佛手 6g，炒山楂15g，建曲 10g，制香附 10g，槟榔5g，莪术 10g，浙贝母 10g，仙鹤草30g，煅花蕊石 15g，菟丝子 10g，补骨脂10g，骨碎补10g，水煎服，日1剂。1周后患者复诊，大便日行2～3次，粘液脓血较前减少，舌质仍偏淡，滑苔较前好转。邪滞渐去，治法从前，上方加减治疗1月，患者复诊，大便日行1～2次，质烂，无粘液脓血，左下腹部仍时觉隐痛，肛门下坠感不显，舌淡红，苔薄黄，脉细弦，复查血常规示 WBC3.7×109/L。邪滞去而未尽，且有化热之趋，治以健脾祛滞并重，兼以清化，处方:炒白术10g，煨木香10g，黄连3g，炮姜10g，佛手 6g，制香附 10g，槟榔 5g，山楂 15g，建曲 10g，莪术 10g，仙鹤草30g，煅花蕊石15g，骨碎补10g，泽泻15g，炒薏苡仁30g，扁豆10g，蒲公英20g。此方加减治疗半月，患者大便日行1次，基本成形，无粘液脓血，腹痛不显，舌淡红苔薄白，脉细弦。邪滞已去，治以健脾助运为主，处方:炒党参 10g，炒白术10g，茯苓15g，甘草 3g，法半夏 10g，陈皮 6g，煨木香 10g，砂仁 3g(后下)，炒薏苡仁 30g，扁豆 10g，制香附10g，槟榔 5g，仙鹤草 30g。此方加减治疗两月，患者大便日行1次，质可，无腹痛，复查肠镜示:慢性结肠炎，血常规示:WBC4.6×109/L。予以院内制剂健脾化滞丸［4］巩固疗效，续服3月停药，随访至今，未再发作。

［1］黄 栋.顾庆华教授治疗溃疡性结肠炎经验介绍［J］.四川中医，2012，30(4):5 －6.

［2］江育仁.脾健不在补贵在运［J］.中医杂志，1983，24(1):4

［3］巫苏晓.顾庆华教授应用对药治疗溃疡性结肠炎经验举隅［J］.中国中医急症，2013，22(2):250－251.

［4］顾庆华.健脾化滞丸治疗溃疡性结肠炎48例［J］.实用中医内科杂志，2008，22(1):8.