颈部入路治疗胸骨后良性甲状腺肿瘤手术的临床分析

杨伟民

（河南省南阳市胸科医院 普外科，河南 南阳 473003）

颈部入路治疗胸骨后良性甲状腺肿瘤手术的临床分析

杨伟民

（河南省南阳市胸科医院 普外科，河南 南阳 473003）

目的 分析和研究关于胸后骨良性甲状腺肿瘤的最佳治疗方法。方法 观察我院在2006年5月至2011年11月之间的30例胸后骨良性甲状腺肿瘤患者的临床治疗情况。结果 30例患者全部实行颈部入路手术，且恢复良好，没有严重的并发症。结论 对于患者手术之前要进行影像学检查，且通过颈部入路的方式来切除肿瘤安全可行，损伤小。

颈部入路；胸骨；良性；甲状腺肿瘤

经过临床医学的观察分析，胸骨后甲状腺肿瘤主要是由于甲状腺部分肿大，延伸至胸廓入口以下的症状。容易压迫气管或者是食管，导致突然出血，严重者可能因外伤致死，而且有癌变的可能。其女性的发病率较高，患者经确诊之后，在目前的医疗水平阶段，手术是唯一的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

在2006年5月至2011年11月之间，我院共接收了30例胸后骨良性甲状腺肿瘤患者。其中男8例，女22例，年龄在35～71岁之间，平均年龄在49.7岁。医生发现患者在就诊时，患者下极的颈部包块都不能碰触。其中有6例患者出现有胸闷、憋气症状，2例患者有胸疼症状，8例患者在进行吞咽时有异物感觉，4例患者出现颈部增粗且出现包块症状，7例患者出现激烈的咳嗽症状，剩余3例患者没有明显的症状出现。

1.2 治疗方法

在对患者进行影像学检查之后，在对患者实施双侧颈丛阴滞麻醉的同时，对患者的气管实施插管麻醉。然后，在患者胸骨上2cm内的地方切开一个弧形领状切口，长约8cm左右。进行上下极皮瓣游离，分别到达甲状腺软骨水平和胸骨柄上缘时，进行颈白线切开。首先出现的是胸骨以上的甲状腺，利用贴气管分离肿块和气管，在断峡部处理上极血管；解剖喉返神经，分离肿块外侧，切记此时要保护好神经不被破坏；上提肿块，钝性推开周围组织，实施小血管结扎，完全牵出肿瘤[1]。

2 结 果

患者在手术之前全部进行影像学检查，右图为患者在手术之前进行的颈胸部器官正位切片（其中图中箭头的方向表示胸骨后大血管与肿瘤之间的完整低密度区），另外患者的CT检查情况如下：第一，从患者器官正侧位摄片可以看出，有15例患者的器官存在受压移位现象，但程度不同。而且，经过纵隔CT检查可以看粗，有4例患者属于右后纵隔，7例为左前纵隔，剩余4例为右前上纵隔。其中具体的情况入图1所示。第二，经测量发现，患者胸骨后肿瘤横径在5到9.8cm之间，深入胸骨后4到7cm，其中肿瘤的中位深度为4.5cm。第三，有4例患者的肿瘤位于主动脉弓水平以下，以上者有11例。

30例患者全部进行颈部入路手术，未实行胸骨劈开，且经手术证实，有14例患者的肿块位于右侧，剩余16例患者的肿块位于左侧。在患者手术之后进行病理检查，甲状腺肿瘤患者6例，4例甲状腺囊肿患者，剩余20例均为结节性甲状腺肿瘤患者。所有患者在手术之后恢复良好，没有严重的并发症出现，且在患者的术后随访复查中，也没有复发情况。

3 讨 论

首先，在对患者进行麻醉的时候，有全麻和颈丛麻醉。颈丛麻醉的手术中，患者处于清醒状态，可以感触有无喉返神经损伤。在实验中实行插管下全麻的患者，因为气管受压严重，为了避免窒息，便于呼吸道的管理[2]。其中单纯全麻的有21例，剩余9例采用颈丛麻醉，但是在手术过程中，有3例因为呼吸困难，导致难以成功插管，改实行全麻。为了保证患者的安全，在临床上，建议实行全麻。

然后，对于胸骨后甲状腺肿瘤患者容易出现出血、呼吸道受阻的情况，而且有的患者也可能出现喉返神经损伤的症状。为了避免出血症状，在手术中一方面要对甲状腺血管进行牢固结扎，另一方面在进行胸内甲状腺分离时，要保护好胸部大血管不被损伤。在本次的实验中，没有患者因为出血进行二次手术。对于呼吸道受阻的情况，大多是因为气管压迫所致，在患者术后要进行密切监控，如有气促、口唇发绀等呼吸道问题的症状，需要进行气管插管或者是切开[3]。对于喉返神经损伤的病例，相对比较常见，有统计显示大约在20%，因此在患者手术之后，一定要进行此类问题的重视。在本次试验中，有6例患者出现有短暂时间的声音嘶哑。正常情况下，患者在手术之后，常有喉返神经移位的症状，造成神经显露困难。因为在气管和颈总动脉之间，喉返神经容易损伤的部位刚好处在神经入喉处，造成喉返神经移动的限制。为了避免这类状况，在实施胸内甲状腺游离时，要在囊内进行[4]。

最后，对于胸后骨甲状腺良性肿瘤患者来说，无论是实行进胸手术，还是通过颈部入路，其最主要的问题在于纵隔内对肿瘤是否有血供。正常状况下，胸内迷走甲状腺肿瘤可以通过甲状腺下动脉进行血供，但此疾病比较罕见。另外，在本次试验中，有4例患者肿瘤在主动脉弓以下，在实施颈部手术的过程中，行剥离肿瘤和无名血管时，并没有因为粘连较重有出血情况的发生。对于这种状况，一定要做好术前此方面的准备，实施胸骨劈开，但是，因为颈胸联合入路的方法在术后容易出现并发症，因此有待继续提高和改进。另外，为了避免这一状况的出现，我们认为，恰当的手段和高超的技术，在一定的程度上也可避免胸骨劈开入路。同时，在进行单侧甲状腺切除之后，要在胸骨后的残腔内注入生理盐水，观察气泡溢出情况，进而断定胸膜的破损情况[5]。在手术结束之后，实行放置引流，一到两天之后判断引流量进行拔除。总之，在任何情况下，我们都要首先考虑患者的安全，对于情况手术情况严重的患者，果断进行劈胸。

[1] 邓江波,王楚华.经乳晕入路腔镜甲状腺良性肿瘤手术23例经验[J].中国当代医药,2010,(24):110-113.

[2] 史建安,韩杰,田所礼,等.腹腔镜甲状腺切除术196例临床报告[J].河南科技大学学报(医学版),2011,29(4):120-121.

[3] 陈杰,喻建军,魏威,等.累及纵隔和胸腔的甲状腺肿物诊疗分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,46(8):78-79.

[4] 李杨,崔正东.26例甲状腺良性肿瘤手术治疗探讨[J].中国医药指南,2011,9(10):45-48.

[5] 陈伟泉,廖卫国,黄文喜,等.经颈入路胸骨后甲状腺良性肿物的手术治疗[J].广东医学,2006,27(4):100-101.

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1671-8194（2013）22-0169-02