护理新方案下ICU重症患者胃肠内营养的效果分析

孙丽华 李迎男 黄元元

（大连大学附属新华医院ICU，辽宁 大连 116021）

护理新方案下ICU重症患者胃肠内营养的效果分析

孙丽华 李迎男 黄元元

（大连大学附属新华医院ICU，辽宁 大连 116021）

目的 分析护理下方案下ICU重症患者胃肠内营养的综合效果。方法 通过对以往医疗病例、护理记录的回顾和分析，形成针对危重患者胃肠内营养新护理方案，对我科收治的65例重症患者实施胃肠内营养并进行全方位护理，干预。结果 患者采取心理、新方案指导下，大大降低了并发症发生率缩短了患者康复时间，取得了满意效果。结论 为今后ICU危重患者胃肠内营养患者提供优质护理打下坚实基础。

胃肠内营养；重症患者；护理

鉴于ICU病房重症患者不能进食而需营养支持治疗，营养支持在重症疾病的治疗作用越来越受到重视。ICU危重患者长期不能进行胃肠内营养会产生严重营养不良，最终导致呼吸肌进一步衰弱、免疫功能严重受损。研究表明，危重患者早期实施胃肠内营养相比胃肠外营养会显著减少患者感染发生率、高血糖发生率并缩短住院时间[1][2]。然而，研究结果显示，胃肠内营养与胃肠外营养的并死率并没有明显差异[1]，这与早期胃肠内营养患者耐受程度以及相关并发症未能预防性处理所致，因此，优质的、全方位的护理配合和病情观察将大大降低患者并发症的发生，提高胃肠内营养的有效性，增加患者存活率[3]。据此，我ICU护理团队通过对以往危重症患者实施胃肠内营养病例资料进行回顾和分析，针对性的设计护理方案，对2011年～2012年我科收治的65例实施胃肠内营养支持的危重症患者提供新护理方案，并对效果进行了分析和总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组65例进行胃肠内营养的危重患者其中男44例，女21例，年龄25～86岁，平均53.62岁。进入ICU时间在24～48h内，血液动力学稳定、无肠内营养禁忌证。并经过首次4～6h检测胃潴留，胃潴留液＜200mL，无明显腹胀，给予肠内营养，应用时间为30～45 d。

1.2 胃肠内营养给予方案

采用18F硅胶鼻胃管或鼻肠管，鼻胃管或鼻肠管每30d更换1次，至另一侧鼻孔。营养液选用37～40℃左右短肽类胃肠内混悬液或短肽类胃肠内营养粉剂等，粉剂单瓶现配成混悬液，胃肠内混悬液用连续滴注或间歇性重力输注法给予患者。连续滴注是将混悬液制剂通过营养泵持续鼻饲12～24h，速度以40～50mL/h渐增至120～150mL/h；间歇滴注是将混悬液制剂总量以每天5～6次，每次200～500mL，在60～90min缓慢滴注，亦可用注射器分次灌注。每2～3h给20mL温开水，以补充水分，并防止管道堵塞。

营养液的配制从低卡开始，以避免高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症等并发症，同时避免供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。能量维持在20～25千卡/KG/DAY，渡过应激期后能量可逐渐增加，供给能量维持在30-35千卡/KG/DAY。

1.3 ICU危重患者胃肠内营养护理方案

根据对我科以往65例危重患者实施胃肠内营养的护理记录和医疗病例回顾，并进行多次讨论，总结经验教训，形成从患者入科为始点、患者出科为终点的全程、全方位的营养支持护理干预方案，以根据患者的病情提早进行胃肠内营养支持的尝试、最大程度增加患者胃肠内营养的耐受性、减少或避免并发症的发生，最终达到促进疾病恢复的目标。

1.3.1 新入患者的评估

通过详细分析患者的医疗病例，发现其存在的消化功能不良或与消化功能有关的器官系统损伤，如老年人，重度创伤，长期卧床、创伤或者手术后应激，胃肠道疾病，胃肠道手术，进食不能或者不足等。我科重症患者普遍存在胃肠道功能障碍，往往只是程度不同、原因不同，因此，积极进行评估，并采取肠内营养采取序贯性肠内营养支持，即根据患者胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂，同时精确把握实施胃肠内营养的时机，可大大增加患者耐受性，为长期、渐进性的胃肠内营养支持打下良好基础。

1.3.2 实施胃肠内营养前的护理人员准备与培训

采取理论和操作培训两方面进行，理论内容涉及胃肠内营养的技术、理论、患者观察、常见并发症、应急处理方法等，操作内容包括胃肠内营养的输注技术、特殊情况的处理、病情记录方法等。针对入组患者，我科采取小组管理方式，护士三人一组，实施日夜连续的观察—记录—分析为一体的护理小组，对患者的胃肠内营养支持过程实施全程无间断的护理配合。

1.3.3 实施胃肠营养前的患者准备

心理方面，我科实施胃肠内营养的危重患者一部分意识清楚，对胃肠内营养有一定顾虑和担心，因此在情绪上有抵抗情绪，这将会影响营养支持的效果[4]。因此在患者入科后即进行胃肠内营养相关知识的渗透，减轻患者的顾虑，争取其积极配合。生理方面，由于我科患者均为不同疾病较为危重的状态，顾生理状态不稳定同时个体差别很大，因此充分进行胃肠内营养前的生理准备非常必要，护士应积极配合医师做好治疗性护理、生活护理，在实施胃肠内营养之前将患者的整体状态调整到较好的水平。

1.3.4 胃肠内营养的实施过程

因我科危重患者在开始胃肠内营养之前均进行了较长一段时间的胃肠外营养支持，长期胃肠禁食后会产胃肠道不耐受的情况，因此采取序贯性胃肠内营养支持的方法，先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再选择不同类型营养液进行胃肠内营养，输注遵循少量开始逐渐加量，从低浓度到高浓度、速度由慢到快，配合胰岛素强化治疗原则。这此过程中，护理小组进行详细记录输注数据、患者反应、并发症发生情况、营养状况好转情况并形成护理效果分析报告，每周两次小组讨论、每周一次全科讨论，

1.3.5 胃肠内营养常见并发症的观察和处理

除了喂养管固定、冲洗处理、营养液配置、无菌操作等常规护理外，影响我科危重患者胃肠内营养效果的关键护理问题就是相关并发症，过度喂养以及患者不能耐受、营养液选择不妥当等原因引起的严重并发症不但会影响喂养效果，严重者甚至需要中断喂养，并加重病情，因此如能够通过周密的护理方案早期预防并发症的发生，将大大提高胃肠内营养支持的效果。

针对腹胀、腹泻、高血糖这三个主要的常见并发症，我科进行了护理经验总结，并对本组患者进行了预防性操作的尝试：①腹胀：腹胀往往是由于输注速度过快、营养液浓度过高或者含脂肪成分过高超过了患者的消化能力或者患者本身存在较为严重的消化系统疾病，因此，要在病情评估上多下功夫，在进行胃肠内营养前提出预防性的方案；同时，在输注开始速度控制在（20～40mL/h），密切观察患者腹部体征，患者的反应，必要时进行胃液回抽，若回抽物＞120mL，说明有胃潴留，将输注速度减半，待若回抽物＜120mL，患者胃排空较好后，逐渐增加将输注速度。根据患者的情况进行输注速度和浓度的调整需要经过几个周期，但是最终需达到满足患者的营养需要的目标。②腹泻：腹泻是胃肠内营养治疗中最常见的并发症，发生率为10%～20%[5]，通过分析以往病例，发现多数我科危重患者实施胃肠内营养会发生腹泻，分析原因发现营养液脂肪含量是关键，因此尽量采取短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收，同时要避免使用脂肪含量过高的营养制剂，并可根据患者情况补充益生菌。如果患者发生腹泻，益采取不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方，严重时可暂停输注。操作过程中必须严格进行无菌操作，放置时间过长的营养液均不可再次使用。③应激性高血糖：我科危重患者多为老年人，糖耐量不足，一定比例患者本身就患有糖尿病，外加病情危重，在接受高热卡胃肠内营养时产生应激性高血糖，这将直接影响各类重症患者预后的独立因素。因此，在进行本组护理方案设计时将血糖监控和强化胰岛素治疗作为了一项重要内容，通过定时检测血糖和按照医嘱给予胰岛素治疗，以及营养液成分的调整，将患者血糖控制在6.1～8.3 mmol/L。

1.3.6 胃肠内营养实施全过程的影响因素分析

本护理方案注重全程护理，小组成员通过持续的昼夜的治疗性护理、生活护理、病情观察和记录，形成一个完整的护理病历，并按照计划进行小组讨论和全科讨论，针对产生良好效果的成功经验进行总结，同时对出现的护理问题进行讨论，全面分析可能的影响因素，并及时提出护理干预的措施，如此反复 以达到最好的护理效果。

2 结 果

通过在胃肠内营养实施过程中执行新护理方案，本组65例患者胃肠道功能在较短时间内得以恢复，均在入我科24～48h即开始行胃肠内营养，其中3例在实施过程中因出现病情恶化而暂停胃肠内营养供给，剩余62例在初期出现轻度腹胀、腹泻和一过性血糖升高后、其中9例出现代谢紊乱，通过护理干预均实现良好的胃肠内营养耐受性，促进了疾病的恢复进程。

3 讨 论

ICU危重患者往往因营养摄入不足而直接影响患者预后，并且延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难为后期的营养治疗所纠正。早期实施胃肠内营养支持可保证患者摄人足够蛋白质与热量[6]，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低并死率和感染率，改善营养摄取，减少住院费，因此重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养[7]。然而，实施胃肠内营养的时机、患者的耐受情况、营养液的调节与选择、效果和并发症的观察与预防等问题很大程度上影响着患者最终结局。因此，我科通过针对危重患者胃肠内营养全程的护理要点进行分析和概况，形成了针对性的护理方案，通过全方位的护理干预，对患者的胃肠功能进行评估，制定个性化、恰如其分的营养配方，并及时监测营养相关性并发症，如胃潴留、腹胀、腹泻，加强了对胃肠内常见并发症的预防及处理，大大降低了本组患者并发症发生率。在今后的工作中，我科将进一步完善本护理方案的细节，为今后ICU危重患者胃肠内营养患者提供优质护理打下坚实基础。

[1] Peter J,Moran JL,Phillips HJ.A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients[J].J Crit Care Med,2005,33(1):213-220.

[2] Koretz RL,Avenell A,Lipman TO,et al.Does enteral nutrition affect clinical outcome? A systematic review of the randomized trials[J].Am J Gastroenterol,2007,102(2):412-429.

[3] 夏霭玲,黄涛,谭倩妍,等.浅谈危重症患者早期胃肠内营养并发症的护理评估[J].医学信息,2010,23(1):147-148

[4] 齐建贞,郭晨榕,庄芝芳.老年患者35例鼻胃管肠内营养的护理体会[J].福建医药杂志,2009,31(6):147-148.

[5] 郭桂芳,姚兰.外科护理学[M].北京:北京大学医学出版社,2003:28-30.

[6] 余梅.肠内营养的临床应用进展[J].护理研究,2004,18(10): 1787-1789.

[7] Lewis SJ,Egger M,Sylvester,PA,et al.Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials[J].BMJ,2001,323(7316):773-776.

Effect Analysis of Clinical Nursing-Care for Gastrointestinal Nutrition in ICU Under the Direction of New Nursing Scheme

SUN Li-hua, LI Ying-nan, HUANG Yuan-yuan

(Department of ICU , Affiliated Xinhua Hospital of Dalian University, Dalian 116021, China)

Objective To analyse the effect of gastrointestinal nutrition to patients in Intensive Care Unit.Methods Through reviewing former clinical cases and nursing documents we developed a new nursing-care scheme,using it as a direction to practice a integrated nursing-care for sixty-five patients who underwent gastrointestinal nutrition.Results Psychological nursing,nutrient solution infusion and complication dealing were carried out.The effects were satisfactory.Gastrointestinal nutrition is effective and safe.It can promote the patients’ recovery earlier.Conclusion For future ICU patients enteral nutrition in critically ill patients to provide quality care to lay a solid foundation.

Gastrointestinal Nutrition; Critical patients; Nursing

R473.5；R459.3

B

1671-8194（2013）22-0016-02