儿童慢性化脓性鼻窦炎围手术期的护理

周微微 李荷君 孙旦华

（浙江大学医学院附属儿童医院五病区，浙江 杭州 310003）

儿童慢性化脓性鼻窦炎围手术期的护理

周微微 李荷君 孙旦华

（浙江大学医学院附属儿童医院五病区，浙江 杭州 310003）

目的 探讨针对儿童的慢性化脓性鼻窦炎手术时，在围手术期的护理对策。方法 对我院从2010年至2012年间收治的50例接受了鼻内窥镜手术的慢性化脓性鼻窦炎儿童，在围手术期予以针对性的护理，在手术后，随访1年患儿的恢复情况。结果 随访1年后，患儿均无复发，治疗效果确切。结论 完善的术前准备，细致的心理护理，针对性的术后并发症预防与正规的术后护理，可以有效的保证慢性化脓性鼻窦炎患儿在围手术期及时调整状态，接受手术并顺利康复。

慢性化脓性鼻窦炎；围手术期；儿童；护理

慢性鼻窦炎手术常由各种致病菌引起。其中，慢性化脓性鼻窦炎的儿童患者，存在着较严重且难以控制的致病菌混合情况，因此患儿容易出现复发、病情加重等情况，直接影响手术治疗效果。目前针对儿童慢性化脓性鼻窦炎的治疗方式为鼻内窥镜手术[1]。除了手术本身，对于儿童术前、术后的护理也十分重要。笔者在研究了相关文献报道的基础上，对于我院自2010年至2012年间收治并手术的慢性化脓性鼻窦炎患儿，在围手术期进行了针对性的护理工作，取得了满意的疗效。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 基础资料

选取我院自2010年1月至2012年1月间收治并进行了手术治疗的慢性化脓性鼻窦炎患儿共50例。其中男性患儿35例、女性患儿15例。患儿年龄8～15岁，平均年龄12.6岁。患儿鼻窦炎病程2～6年。平均病程3.6年。50例患者均为首次接受手术。其中，单纯性慢性鼻窦炎患儿29例、伴腺样体肥大患儿10例、伴扁桃体炎及腺样体肥大患儿8例、伴中耳炎患儿3例。

1.2 诊断标准

所有被选取研究患儿均符合以下慢性化脓性鼻窦炎诊断标准[2]：出现鼻塞、流脓鼻涕、头痛三大鼻窦炎典型症状，持续时间8周以上或反复发作每年发作4次以上、每次持续时间10d以上。查体可见中、下鼻甲肿大，鼻道可见有脓涕或息肉生长。CT检查可见鼻黏膜全部或部分肥厚，鼻腔、鼻窦呈现高密度影。

1.3 手术处理方法

全部患儿在术前均接受CT扫描。为确保手术过程顺利，患儿麻醉均选用全麻方式进行[3]。患儿于全麻下，行Messerklinger术。在鼻内窥镜下切除以中鼻道为中心的附近区域病变。清除鼻息肉后，棉片止血。在钩突前缘纵行切开分离中鼻道黏膜，充分暴露筛泡骨并切除钩突。根据患儿病变累及程度酌情开放筛窦、蝶窦并扩大上颌窦、额窦的开口以恢复鼻窦口引流及通气。术后使用凡士林纱条填塞术腔止血。隔3～5日后清理鼻腔。并根据患儿恢复情况及引流量，局部使用缩血管药物、抗生素，全身使用抗生素及类固醇激素等。

1.4 疗效判定标准

对患儿术后半年、一年进行随访，患儿恢复情况分为以下三个等级[4]。①治愈：头痛、鼻塞、流脓鼻涕等症状消失，体检见鼻腔上皮化良好。②好转：头痛、鼻塞、流脓鼻涕等症状显著缓解，手术部位仍有轻度肿胀，有少许分泌物。③无效：临床症状未见改善，手术部位形成粘连、息肉。

2 治疗结果

50例患儿术后半年，治愈人数47例子，比例为94%；好转人数3例，比例为6%。术后1年治愈人数50例，治愈率达到100%。

3 护理方法分析

3.1 术前护理

3.1.1 针对患儿及家属的心理护理

慢性鼻窦炎患儿，长期处于鼻炎发作状态。特别是化脓性鼻窦炎情况下，患儿感染情况较重，临床症状突出。鼻塞、头痛、局部刺激症状反复迁延。这种状态下患儿及长期照料患儿的家属，都处于非正常心理状态[5]。笔者在临床护理工作中观察到，忧虑、紧张、恐惧等情绪在大部分患儿中都有体现。而患儿家属与其他疾病儿童的家长相比，也更加的焦躁烦闷。加上针对鼻腔的手术，就在患儿面部，在治疗前后对于患儿的主观冲击感，要远远高于打针吃药或其他部位手术等治疗方式。因此，在患儿的术前护理中，心理护理占据着至关重要的地位。

在患儿住院后，笔者对患儿采取了针对性的心理护理干预。一方面，由于父母的接收能力更强，与患儿的交流沟通比医护人员更多，因此，笔者首先致力于针对家属的心理护理干预。向家属反复耐心解释手术的安全性及优越性。向家属介绍和示范术后成功恢复患儿的例子，向家属介绍手术医师的临床经验和医德医风。建立起医患间的相互信任关系，增强患者家属对于手术治疗的信心。在建立治疗信心的基础上，再向患儿家属介绍鼻内镜手术治疗的大致过程，特别是术后患儿的各种可能反应。让家属对治疗有较完备的认识。使得家属的心理处境通过未知-了解-接受-平稳的流程，做好术前的心理准备工作。对于患儿心理护理，则以培养情感，建立信任为目标。在护理过程中，多用言语安慰，多与患儿进行沟通，采取游戏、讲故事的方式，获得患儿的好感与信任，提供轻松融洽的医疗环境。为后续治疗的配合奠定基础。

3.1.2 术前准备指导

为了使患儿鼻腔及全身情况尽快调整适应手术需要，并促使患儿在术后能够适应和顺利恢复。在手术进行前，就需对患儿及家长进行适应性功能锻炼指导。具体锻炼内容如下：①张口呼吸：正常状态下，人是通过鼻腔进行呼吸。但是在进行鼻内窥镜手术后，鼻腔通道暂时性的被堵塞，患儿需要改用口腔进行呼吸。为了使患儿适应新的呼吸方式，需在术前即对患儿进行呼吸训练。②卧床大小便练习。由于患儿接受全麻手术，术后较长时间内，需要卧床休息，避免走动和移动，因此需要对患儿在卧床条件下的排便行为进行锻炼。避免突发性排便环境和方式改变下患儿出现排尿排便困难等情况。③术前药物及术区准备：对于慢性化脓性鼻窦炎患儿，为保证手术过程顺利，减低感染风险，加快术后恢复，需在术前对患儿进行抗生素+激素调理，达到抑制炎症，抗菌消炎的作用[6]。术前3～5d，口服阿莫西林抗生素，同时如雷诺考特喷雾剂等类固醇类激素局部滴鼻使用。患儿在术前需完成凝血功能、血小板检查，确保患儿凝血功能正常。对患儿进行视力、视野、眼底、瞳孔检查确认患儿的视觉相关神经功能正常。术前一天对患儿进行头发、鼻毛剪除。使用漱口水进行口腔清洁。术前禁食12h，禁饮水6～8h。术前30min，根据患儿体质量情况和身体功能，酌情肌内注射止血镇静药物：阿托品，立止血，苯巴比妥钠。

3.2 术后护理

3.2.1 术后麻醉护理

患儿均为全麻手术，在完成手术后，需去枕平卧6h，并注意患儿头需偏向一侧，术后6h内需严密监测患儿口腔分泌物情况。由于鼻腔手术后，患儿仅剩口腔为唯一通气道。而小儿具有与成人不同的生理特征：舌大、颈项部短、呼吸道口径小。舌后坠发生率高。因此，儿童全麻后的气道阻塞发生率更高。因而保持呼吸通畅是患儿术后麻醉护理的首要工作。需监测患儿神智、面色、生命体征，观察华患儿手术腔分泌物的引流情况。术后6h以后，改为半卧位，以引流通畅，并减轻鼻痛和额部胀痛的情况。体位以患儿呼吸顺利为合适。此外，还需特别注意观察敷料的填塞情况，注意患儿在咳嗽喷嚏等情况下敷料有无脱落或

3.2.2 术后常见症状护理

鼻内窥镜手术后，最主要的临床症状为出血和疼痛。为了稳定患儿及家属情绪，消除症状，须针对这两个主要术后临床表现予以针对性护理。

手术后，患儿鼻腔内创口难免会有渗血或陈旧性出血引流出来。要与患儿家属共同配合和观察，告知患儿，口腔中的任何分泌物都要及时吐出不得吞咽。随时监测患儿咽后壁有无新鲜的出血情况。特别是对于频繁吞咽，吐分泌物的患儿，应与医师配合详细查看，评估是否存在活动性出血。对于少量渗血患儿，使用抗生素纱布中鼻道填塞方法处置。给患儿予以保护性护理，避免面部受刺激而咳嗽。术后1周的时间内避免运动，以免诱发术腔出血。在50例患儿中，有12例患儿术后出现新渗血情况，予以上述处理后成功控制。

由于手术带来新的创伤，这种创伤所导致的疼痛反应，在术后麻醉药消失会逐渐显现。在成人，由于耐受力强。麻醉后疼痛的消极效果较小。然而对于儿童，术后疼痛是一种消极作用显著的刺激。术后疼痛未予恰当处置，常导致患儿治疗依从性变差，治疗效果欠佳。患儿哭闹等还增加了出血、窒息等的危险。对于患儿，在疼痛时给与冷敷，缓解鼻部肿胀，对于疼痛剧烈难以入睡患儿予以止痛药治疗。对于咽部干痛患儿，予以口唇部覆盖湿润纱布，加做雾化吸入方式予以缓解。由于患儿对于止痛药的使用有限，疼痛护理的关键还在于心理护理。对于家长，应提前耐心告知术后出血疼痛是正常现象，使其有心理准备，消除紧张焦躁心理。对儿童，则以转移注意力，鼓励和安慰等心理暗示，心理支持方式，与家长一起合作帮助儿童度过手术后疼痛期。

3.2.3 术后并发症预防护理

鼻内窥镜术后，会出现诸如脑脊液鼻漏、眼眶及视神经损伤、鼻腔粘连等并发症。针对性的抗并发症护理，是减少这些情况出现几率，提升患儿恢复质量的保证，笔者在护理工作中的具体实践措施如下：

针对脑脊液鼻漏的预防，在护理工作中，注意观察鼻腔流出液的性质。特别警惕水样分泌物。定期对可疑分泌物送检。存在鼻漏的患儿，取半卧位并卧床休息。避免刺激会用药以免造成逆行感染。鼻漏不能缓解的患儿，请示医师酌情进行鼻漏修补术。

针对眼眶及视神经损伤的预防。在术后护理过程中，重点观察眼睑球结膜有无水肿出血。术后查体时给患儿进行视力视野检测。对于存在水肿、视力下降患儿，适当减少纱布包扎以减轻压力。使用地塞米松消炎去肿。

鼻腔手术后创伤区易诱发粘连，这对于确保术后患儿鼻腔的正常功能影响极大。在术后，针对抗粘连的护理，关键还在于术后换药，定期复诊。每次换药时在内镜下认真观察并及时清除病变组织。生理盐水反复冲洗以检测和疏通鼻窦窦口。在冲洗的生理盐水中，加入具有收敛作用的药物以利于消除黏膜水肿。如果存在感染或分泌物变脓性，则加入呋喃西林等抗生素予以冲洗。换药时可应用麻黄素棉片以收缩鼻腔内各个通道表面黏膜。如果粘连严重则予以松解手术缓解。

3.3 出院指导

患儿手术后全身及局部情况稳定后即可出院定期复查。但是患儿仍然需要定期鼻腔冲洗和换药。因此，在患者临出院前，还需向患儿家属做好出院教育，包括：鼻腔冲洗器的正确使用方法、冲洗液的配置。冲洗过程轻松适度避免出血。患儿应加强身体锻炼，多吃蔬菜水果提高免疫力，避免感染等。

[1] 马伟新.儿童慢性鼻-鼻窦炎内窥镜手术围术期护理[J].中国现代药物应用,2009,3(21):169-170.

[2] 王龙英.鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎围手术期的护理[J].医学理论与实践,2011,24(4):480-482.

[3] 官树雄.抗生素围手术期冲击治疗慢性鼻-鼻窦炎对FESS术出血的影响[J].中外医疗,2010,31(6):12-14.

[4] 陈越,陈绩,蒋礼萍.儿童慢性化脓性鼻窦炎60例围手术期的护理[J].现代医药卫生,2011,27(19):2912-2913.

[5] 张丰兰.儿童扁桃体腺样体切除术的围手术期护理[J].实用临床医药杂志,2011,15(20):115-116.

[6] 杨璐,张军.鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎围手术期护理[J].内蒙古中医药,2012,5(5):170.

R473.76

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1671-8194（2013）22-0308-03