儿科药学服务

付丽佳 王玉华 徐莲琴

（大庆油田总医院，黑龙江 大庆 163001）

儿科药学服务

付丽佳 王玉华 徐莲琴

（大庆油田总医院，黑龙江 大庆 163001）

目的 促进儿科合理用药，探索满足患儿需要的药学服务模式。方法 了解儿科用药存在的问题；建立儿科治疗药物监测；建立儿科药物不良反应监测和申报制度；开展药学信息服务。结果 减少儿科不合理用药，保证了药物疗效。结论 通过采取一系列的儿科药学服务，对提升儿科用药水平有积极促进作用。

儿科；药学服务

儿科药学[1]（Pediatric Pharmacy）是药学科学应用于儿科领域的分支学科，是近年发展起来的以探讨儿科药物合理应用、儿科药物制剂开发研究、儿科药品质量控制与评价、儿科中药与中西结合、儿科药学科学管理等为主要内容与特色的正在形成的综合性药学分支学科。我国有三亿六千四百万儿童，儿童用药问题关系到祖国下一代的切身利益。由于新药甚至上市多年的药品缺乏儿童用药安全性资料，儿童使用新药存在许多严重问题。所以儿童用药安全成为人们强烈关注的社会问题，客观现实体现出儿科药学必须加快发展的紧迫性。近年国外儿科药学特别是儿科药理学、小儿生理特点与药物作用等基础理论的系统研究进展较快，也为我国儿科药学的发展奠定了基础。

1 儿童生理和药理学特点

婴儿和儿童生理、解剖特点与成年人不同，有特殊的生理和代谢，影响药物的吸收、代谢、有效性和潜在毒性。早产儿、新生儿期由于某些生理性物质缺乏，对某些药物的不良反应较成人高。婴幼儿特别是新生儿肝药物代谢酶系统发育不完善，功能不全，可使某些药物的代谢减缓，半衰期延长，引起不良反应。由于细胞内葡萄糖-6-磷酸脱氢酶和谷胱甘肽还原酶不足，某些具有氧化作用的药物可引起儿童高铁血红蛋白症和溶血性贫血。小儿肾功能发育不全，许多经肾排泄的药物排泄慢，毒性增加，泌尿系统不良反应发生率较高。小儿的药物蛋白结合率较成人低，游离药物浓度高，可导致更强的药理作用，甚至引起中毒。新生儿皮肤、黏膜相对面积大于成人和年长儿，且皮肤角质层薄，黏膜娇嫩，有些外用药透皮吸收较多引起全身性不良反应。新生儿、婴幼儿血脑屏障发育不成熟，药物易于通过血脑屏障而导致神经系统不良反应。用药时应考虑到这些特点，避免发生不良反应。

2 儿科用药存在的问题

2.1 抗菌药物不合理应用[2]

感染性疾病是我国小儿发病率及病死率最高的一类疾病。抗菌药物作为抗感染的重要药物，已成为儿科临床领域中使用最广泛的药物之一，但在应用抗菌药物的同时，也发现抗菌药物带来了许多不良反应，甚至导致一些药源性疾病的出现。抗菌药物的滥用对儿童神经系统、肝脏、肾脏、血液系统的都可能带来毒性反应，由于抗菌药物的使用而引起的过敏反应也十分常见。另外当大剂量、长时间使用抗菌药物或多种抗菌药物合并使用会将机体内寄生的非致病菌杀死，而使许多病原菌乘机繁殖，发生二重感染。一旦发病比原发病临床表现更为严重，且难以治疗。

2.2 保健药品不合理使用

随着生活水平的提高，也出现了各种各样的儿童营养保健品，不可避免地出现了滥用维生素，不合理补钙补锌，注射丙种球蛋白增加免疫力等问题。维生素A、维生素D服用过多，一般不易察觉，但小儿易产生厌食、发热、烦躁，偶见肝脾肿大及肾脏损害。维生素C大量服用可引起过敏性休克、心脏骤停，还引起腹痛、腹泻、牙龈出血甚至加速肾结石形成，出现药物中毒等症状[3]。过量使用钙剂会损害肾脏，刺激胃肠道，引起便秘，代谢性碱中毒，高钙血症，肾结石等。补锌过量易引起缺血性贫血，只有营养不良的儿童，体弱多病，厌食消瘦且锌含量测定减低时才能适当补锌。丙种球蛋白主要用于预防麻疹、甲肝、脊髓灰质炎，对其他传染病防治效果并不理想，而且其是血液制品，可能引起过敏性休克及经血液传染的疾病。

2.3 解热镇痛药不合理使用

临床滥用解热镇痛药十分普遍，常常掩盖其他病情，长期反复使用还会造成永久性耳聋，抑制骨髓造血功能，导致白细胞、血小板明显减少，甚至大出血等。

2.4 中成药不合理使用

一直以来认为中药不良反应较小，但最近接连不断报道中成药出现严重的不良反应也为我们敲响了警钟，特别是某些中药针剂的不良反应更加严重，因为中药成分十分复杂，查找不良反应的原因也十分困难。

2.5 药品说明书欠通俗易懂

患儿家属大多数是非医药专业人士，对医药方面的知识了解有一定的局限性，而药品剂量、用药时间、方法和注意事项等药品说明书中的内容专业性太强，患儿家属会出现有许多疑问的地方。药师应重视本身职责在医疗工作中的重要性，视病患如亲人，充分运用药学知识指导病患合理用药，配发药时尽量避免使用外行人难懂的专业术语，让用药者对药品用法能清楚明白。药品剂量、用药时间、方法和注意事项要书写详细，避免用医学专业词语、简称、英文缩写和数字符号，以防患儿家长理解错误。

3 完善儿科药学服务方向

儿科药学服务在药学服务发展方向的总体指导下，根据儿科临床用药的特点，以患儿为中心，逐步使工作重心向临床转移，在保证药品供应的同时向开展药学技术服务转移。

3.1 治疗药物监测（therapeutic drug monitoring， TDM）

药物的选择是患儿治疗疾病成败的重要因素。目前很多药物在儿科患者中的应用缺乏经验，在儿科患者中开展TDM更具有临床价值。由于儿童特殊的生理学特点使儿童药动学和药效学相对于成人有明显的差异[4]，同时又不作为新药临床试验阶段的实验现象，并且这些差异性不仅存在于儿童和成人之间，也体现在新生儿、青春期前和青春期后的儿科患者中，因此首先应注意临床合理用药，明确用药指征，杜绝滥用，最有效的措施是积极开展小儿 TDM，尽量普及TDM，扩大TDM药物品种，建立儿科特别是婴幼儿、新生儿、小儿专属治疗血药浓度范围，对于一些有效剂量与中毒剂量接近的药物，应注意观察患儿情况，监测肝肾功能、血常规等，一旦发现特殊的不良反应或药源性疾病，应及时采取相应措施；临床医师和药师应根据患儿临床症状并参考TDM监测结果确定给药间隔，实施个体化给药，选择实用可行的给药方案。

3.2 建立儿科药物不良反应监测和申报制度

由于药品缺乏儿童适用的规格、剂型，临床上不得不将成人药品分割后用于儿童，导致剂型破坏，剂量不准确，特别是治疗指数低、安全范围窄的药物，由于分量差异而导致药物不良反应的事件时有发生。一些控释、缓释剂型，由于分割破坏药物剂型服用后而导致不良反应。临床简单根据成人剂量进行折算而用于患儿造成用药不当也常引起不良反应。儿科药物不良反应常见的是皮疹、消化道不适、蛋白尿、肾功能衰竭、神经系症状等。为了预防和减少儿科药物不良反应（adverse drug reaction，ADR）的发生，应建立健全儿科药物不良反应监测和申报制度，收集药品不良反应资料，定期进行分析整理，寻找原因，提出预防和减少ADR的具体办法和措施。

儿科药物不良反应监测和申报是关系到患儿用药安全的重要措施，临床应以患儿为中心，转变工作观念，对患儿用药负责，安全合理高效经济用药。这也是儿科药学的重点发展方向。

3.3 明确指征，合理选择药物

药师应不断提高自身业务素质，积极发挥自己的专业特点，参与药学继续教育活动和学术交流，同时兼顾学习内科学、病理生理学、诊断学等基础知识，为指导临床用药奠定良好的基础，使患儿在最短的时间内得到最有效的药物治疗，用最少的价钱获得最有效的治疗效果。在临床药学服务中应严格遵守以下规则。①用前应详细询问患儿有无过敏史及家族过敏史。联合用药要考虑药物间的相互作用，避免拮抗及增加毒副作用。新药通过成人一定的临床应用，在有效性、安全性得到充分肯定的情况下，才可逐渐扩大到儿童患者使用，使用中应遵循新药临床试验的伦理学原则。②选择合适药物：做到明确指征，熟悉药物特性，合理选择药物，减少ADR的发生。用药种数与ADR的发生率成正比，用一种药物治疗时就不用两种药物的原则；选择适当剂量：剂量选择不当是ADR发生的另一主要因素。小儿用药必须按每日或每月每公斤体质量多少来决定用药剂量；选择给药途径：给药途径由病情轻重缓急、用药目的及药物本身性质决定。可口服或经鼻饲给药，胃肠道给药较安全。皮下注射给药可损害周围组织且吸收不良，不适用于新生儿。新生儿局部血循环较差，血流多集中于内脏器官，因此肌肉及皮下注射时，药物在局部滞留时间较长，不能达到理想的治疗效果。静脉给药可以直接进入血液循环，吸收快，迅速达到靶器官，为新生儿首选给药途径；选择合适剂型：一些治疗指数窄的药物如地高辛、苯妥英钠等没有合适的小儿剂型，需要分药，使临床用量很难掌握。新生儿不宜吞服药物，易引起恶心，应选择糖浆剂、口服溶液。

3.4 开展药学信息服务

药学信息服务不仅包括药品的基本信息，如药名、厂家、价格等，更重要的还包括常见药物的药物相互作用，药物不良反应，特殊人群（如老人、儿童）的用药方案，长期用药的注意事项[5]。这些工作主要通过印发书面《药讯》、电话咨询，积极开展计算机网络信息服务等措施来实现。更主要的是在门诊药房设立药物咨询窗口，配备经验丰富的专业药学人员上岗，充分发挥药物咨询窗口的实际效应，有效弥补药房药师可能对用药注意事项交代不清或漏交代的情况，特别是对一些特殊药物和特殊患儿更要提供详细的指导。另外药物咨询窗口也肩负着宣传合理用药，特别是合理应用抗生素的任务。

3.5 儿童适用药物的开发研究

由于儿科用药选择在临床上有许多局限性，应积极开发研究儿童适用药物，特别是适合不同年龄的儿童药物新制剂和新剂型。

4 结 语

我国儿科药学虽然有了长足发展，但存在的问题也很严重。今后如何培养高素质的儿科药学专业人才、制定我国儿童用药的相关政策法规、建立我国儿童用药再评价系统、建立儿童新药临床研究体系，特别是加强儿科用药研究及儿科药物制剂的开发等问题，都是摆在我们面前要迫切解决的问题，不过我们相信，通过对这些问题的思考、实践和不断解决，一定会把我国儿科药学提高到一个新高度，一定会为儿童提供更多安全有效的药物。

[1] 吴季俭.我国儿科药学的形成与发展[J].中国药房,1999,10(2):51.

[2] 易著文,张建江.关注小儿使用抗菌药物的安全问题[J].中南药学,2005,3(5):310.

[3] 郭晓昕,颜敏,李少丽.国内外儿童用药现状与思考[J].中国药房, 2000,11(5):197.

[4] 梁颖文,吴季俭.新药在儿科的使用管理与再评价[J].儿科药学杂志,2004,10(5):29.

[5] 何远清,陈怡禄,苗丽玲.儿科门诊药房的药学服务[J]广州医药, 2005,36(6):55.

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1671-8194（2013）24-0383-03