小骨窗开颅骨瓣复位治疗高血压基底节区脑出血56例临床分析

韩宏杰 陈大普 赵国洪

（河南省平顶山市第二人民医院神经外科，河南 平顶山 467099）

小骨窗开颅骨瓣复位治疗高血压基底节区脑出血56例临床分析

韩宏杰 陈大普 赵国洪

（河南省平顶山市第二人民医院神经外科，河南 平顶山 467099）

目的 探讨小骨窗开颅+骨瓣复位术治疗高血压基底节区脑出血的技巧及疗效。方法 回顾性分析我院2010年8月至2012年6月采用小骨窗开颅+骨瓣复位术治疗的56例高血压基底节区脑出血患者的临床资料。结果 56例患者术后死亡1例，余55例术后6个月进行随访，按日常生活能力（ADL）分级评定：I级16例，Ⅱ级19例，Ⅲ级16例，Ⅳ级4例，V级1例。结论 小骨窗开颅+骨瓣复位术治疗高血压基底节区疗脑出血，暴露良好，视野广，脑组织损伤小，血肿清除彻底，无颅骨缺损，并发症少，为理想的高血压基底节区脑出血手术治疗方式。

脑出血；高血压；基底节区；骨瓣复位术

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）具有极高的致残率和病死率，清除血肿是治疗高血压脑出血的有效方法[1-3]。我院2010年8月至2012年7月，在显微镜下采用小骨窗+骨瓣复位术治疗高血压基底节区脑出血56例，效果较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男30例，女26例；年龄34.0～73.0岁，平均51.2岁；有高血压病史者41例，糖尿病病史者16例，冠心病病史者10例；肥胖39例；术前格拉斯哥昏迷评分（GCS）4～5分2例，6～8分49例，9～11分5例。

1.2 出血部位及出血量

全部病例均由CT检查确诊。56例中破入脑室13例。血肿量按多田公式（π/6×长轴×短轴×层面数）计算出血量，30～50mL23例，＞50mL33例。

1.3 发病到手术时间

＜6h 48例，7～24h 7例，＞24h 1例。

1.4 手术方法

本组病例均在全身麻醉下进行手术。根椐头颅CT定位血肿在颅表的具体位置，行直线或弧形头皮切口38例，行瓣状皮切口18例。电钻打孔，铣刀铣骨，使骨窗直径3～4cm。弧形或“+”字剪开硬脑膜，于脑皮层乏血管非功能区穿刺，抽取少量液性血减压。棉片保护皮层脑组织，切开皮层约2cm，进入血肿腔，自动牵开器牵开。皮质直达血肿腔，显微镜下用小口径低负压吸引器轻轻抽吸，同时间段用生理盐水冲洗，将血肿全部或大部分吸除，但血肿腔周壁小血凝块不强求彻底清除。在显微镜辅助下，彻底止血，血肿腔壁铺止血纱布。硬脑膜严密缝合或行人工硬脑膜补片修补，硬膜悬吊，骨瓣复位，连接片固定。血肿腔不放引流管，硬膜外置引流管引流，24h拔出。4例血肿破人脑室较多者在行血肿清除时将脑室血肿一同清除。

1.5 术后管理

术后监测生命体征，观察意识、瞳孔变化。降颅压，止血，控制血压，监测电解质，预防消化道应激性溃疡。糖尿病患者控制血糖，昏迷患者或呼吸道不畅者早期行气管切开。加强翻身拍背，预防褥疮和控制肺感染。早期进行功能康复训练。

1.6 日常生活能力（activities of daily living，ADL）评定

按ADL分级标准评定：I级：完全恢复日常生活；II级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需他人帮助，扶拐可行走；IV级：卧床，但保持意识；V级：植物生存状态。

2 结 果

手术后24h内复查头颅CT，血肿残余量＜5mL者54例，5～l0mL者2例。术后1个月内死亡1例，死于肺感染引起的多器官功能衰竭。余55例术后6个月随访，按ADL分级评定：I级16例，Ⅱ级19例，Ⅲ级16例，Ⅳ级4例，V级1例。

3 讨 论

手术治疗高血压基底节区脑出血的目的在于清除血肿，降低颅内压，使受压（不是破坏）的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环，降低致残率和病死率[4]。目前对于高血压基底节区脑出血手术方式主要有：①立体定向或硬通道血肿抽吸术。②直切口小骨窗开颅术。③大骨瓣开颅血肿清除，去骨瓣减压术，以上术式各有利弊[4]。理想手术方式以能有效清除血肿，又要考虑降低手术创伤的继发性损害，以求脑组织损伤最小化，且尽量恢复原有解剖层次，以达到既要挽救生命，提高患者生存率，又要改善生活质量为基本原则。

我们采用个性化小骨窗结合显微镜血肿清除加骨瓣复位术治疗高血压基底节区脑出血。对于绝大多数脑出血患者，采用直或弧形皮切口，对于出血量较大或已有脑疝形成者采用瓣状皮切口。骨窗直径3～4cm为宜，为直视下手术清除血肿提供了操作空间。血肿清除皮层切口要在乏血管的非功能区，切口不超过2cm，保护皮层动、静脉，从中心清除血肿，靠压力把血肿挤出。应用自动牵开器，不可过分牵拉脑组织。显微镜可提供良好的光源，放大手术视野，便于窥视血肿腔，找到断端血管，给予电凝。血肿腔壁渗血，可压迫止血。不要大面积、强电流电凝血肿腔壁，以防术后脑梗死及继发性脑水肿[5-7]。血肿腔无渗血，止血纱布覆盖血肿腔。血肿清除后脑组织低于骨窗内缘，即可修补缝合硬脑膜，骨瓣用连接片固定，血肿腔不放引流。修补硬脑膜，还纳骨瓣是理想结局。血肿腔不放引流，硬脑膜完整，减少了颅内感染的概率。本组患者没有颅内感染及脑脊液切口漏的发生。骨瓣复位恢复了正常的解剖关系，避免了颅骨缺损带来的外环境对脑组织的干扰，有利于神经功能的恢复；避免了脑组织骨窗嵌顿的发生，减少因脑组织膨出导致的脑室被动牵拉扩大，减少纵裂积液的发生[9]；颅骨完整也避免了因颅骨缺损给患者带来的心理负担，且提高了生存质量。同时也避免了日后需行二次修补颅骨手术，具有良好的社会效益和经济效益。

我们体会骨瓣复位术成功的关键在于手术适应证、手术时机的选择及手术操作技巧。我们体会手术适应证为：①血肿量＞50mL；②血肿量30～50mL，GCS评分4～11分；③早期脑疝的幕上高血压脑出血。手术时机至今无统一认识。我们主张[4]超早期微创手术治疗高血压基底节区脑出血，因为临床研究证明[5]，高血压脑出血一般在出血后30min左右形成血肿，62%患者出血后2h后不再出血，而且实验病理学研究发现血肿周围的脑组织在出血发生6h开始出现坏死，血肿内凝血酶释放，引起周围脑水肿，因此发病6h内的高血压脑出血患者一旦明确有手术指征而无手术禁忌证即行超早期手术清除血肿，就可以迅速解除血肿对周围脑组织的压迫，使被挤压移位的部分脑组织得以复位，从而改善了局部血液循环，极大限度地减轻继发性损害，有效地保护了神经功能，提高抢救成功率，降低致死、致残率，并可提高生存质量。并且在脑水肿高峰期前手术还能减少手术难度，便于操作[8]。早期手术，减少血肿引起的继发性脑损害及脑水肿，不论血肿量大小，即使为早期脑疝患者，行早期血肿清除，均可修补硬脑膜，还纳骨瓣。本组55例于发病后24h内手术，其中6h以内者48例，术后脑水肿在可控范围。本组没有因颅压过高行二次手术去骨瓣减压者。我们认为，除中、晚期脑疝患者，均可采用个性化小骨窗结合显微镜血肿清除术，术后骨瓣复位治疗高血压基底节区脑出血[9]。我们56例患者全部骨瓣复位。事实上微骨窗开颅去骨瓣对减压的意义是很有限的，只要术中减压充分，可以复位骨瓣，恢复了正常的解剖关系，避免了颅骨缺损带来的外环境对脑组织的干扰，有利于神经功能的恢复；避免了脑组织骨窗嵌顿的发生[10-12]。该术式骨窗暴露良好，手术视野广，便于显微操作，脑组织损伤小，血肿清除彻底，无颅骨缺损，并发症少，为理想的幕上高血压基底节区脑出血手术治疗方式，是追求进一步改善预后的一个选择。但术者应具备较高的显微外科操作技巧。

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R743.34

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1671-8194（2013）24-0245-03