双前臂同时离断再植成功1例

张 凯

（沈阳市于洪区人民医院手外科，辽宁 沈阳 110141）

双前臂同时离断再植成功1例

张 凯

（沈阳市于洪区人民医院手外科，辽宁 沈阳 110141）

双前臂；离断；再植

1 病例资料

我院于2009年9月15日对1例火车轮碾压致双前臂离断伤患者做了再植手术，术后再植双前臂成活，功能恢复，报道如下。

患者，男性，45岁，工人。因火车撞伤胸部，车轮碾压左右前臂4h入院。查体：神志尚清，血压60/40mmHg，左枕部头皮裂伤，左前臂中下段毁损离断，皮肤、肌肉、肌腱、神经及血管广泛挫灭，骨折碎块外露，创面污染重，左前臂远端及左手外形完整，无血运，尚有部分挫灭失活皮肤与近端相近。右前臂中段毁损离断，断面整齐，骨质外露，右手外形尚完整，有部分失活皮肤与近端相连，末梢血运丧失。双前臂X线片示：左尺桡骨中段粉碎骨折，部分骨质缺损；右尺桡骨中段骨折。诊断：①失血性休克；②左侧血气胸；③双前臂离断。入院后即行抗休克处理，待神志清楚，脉搏平稳，血压回升至120/80mmHg后行清创再植术。

手术经过：手术在气囊止血带下进行。常规刷洗，冲洗浸泡，消毒皮肤，彻底清创，切除挫伤失活组织。左前臂：术中见左前臂中段软组织广泛挫伤，前臂远端及左手结构完整，尚有部分挫伤皮肤与近端相连，尺桡动静脉完全断裂，前壁屈伸肌完全断裂，桡神经、正中神经及尺神经撕脱离断，尺桡骨干粉碎骨折，部分骨质缺损；彻底清除失活皮肤后，左前臂呈完全离断，清除失活肌腹、肌腱，清除碎骨块，用六孔钢板螺钉固定桡骨，尺骨，在显微镜下，对血管神经进行清创，吻合桡动脉及其一条伴行静脉，吻合尺动脉，尺静脉桡神经、正中神经及尺神经作对端缝合，修复屈伸肌腱，缝合皮肤。再植尺动脉搏动有力，左手血运恢复良好。右前臂：术中见右前臂中1/3毁损离断，右手仅借部分失活皮肤及1根屈指浅肌腱与近端相连，尺桡骨远端粉碎骨折，近排腕骨缺损，尺桡动脉断裂，桡神经、正中神经及尺神经撕脱离断，断端不整齐。清除失活皮肤及肌腱，右前臂呈完全离断，彻底清除失活肌肉、肌腱，用六孔钢板螺钉固定。在显微镜下切除损伤的血管神经，分别吻合桡动脉及其两条伴行静脉，吻合头静脉、尺动脉及其一条伴行静脉，对端吻合桡神经、正中神经及尺神经，修复屈伸肌腱后缝合皮肤。术后右手血运恢复良好。

手术历时14h，右前臂缺血8h，左前臂缺血9h。术后行长臂石膏托外固定，给予“三抗”治疗，预防再灌注损伤及肾功能衰竭等治疗。术后再植双前臂完全成活，目前双肩关节及肘关节功能基本正常，双前臂及双手感觉运动功能正在恢复之中。

2 讨 论

本例系火车碾压致双前臂毁损离断，造成粉碎骨折及血管、神经、肌腱广泛挫灭，创面参差不齐，污染严重，再植难度大。但离断双前臂特别是手部结构均有良好完整性，因此，我们积极进行了再植术，术后双前臂完全成活。体会：①适应证选择：多肢体离断，创伤大，伤残率高，患者身心均受到严重打击，只要全身情况许可，肢体有一定完整性均应积极再植。②手术要点：肢体毁损离断，组织广泛挫灭，应彻底清创，彻底清除挫伤失活组织；对伴有休克、脑、胸及腹部损伤者，应积极进行抢救，力争尽早进行再植术，恢复肢体血运，减少肢体缺血时间；进行无创操作，要重视神经损伤的修复，使肢体功能得到最大程度恢复。③急性缺血缺氧，另外大肢体肌肉长时间缺血，通血后大量毒性物质进入循环，导致肾功能衰竭，故应积极采取改善肾脏缺血，减少毒素产生、吸收及加速体内毒性物质排泄的措施。④感染：双前臂离断，创伤重，手术时间长，感染机会大，因此，术中必须彻底清创，术后使用有效广谱抗生素，及时更换敷料，一旦感染，应及时引流，使用敏感抗生素，注意病房管理及空气消毒。⑤血循环危象，术中保证每一血管的吻合质量，术后严密监护，积极预防和处理血循环危象，确保再植肢体顺利成活。

R658.1

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：1671-8194（2013）06-0288-02