论建设严重创伤分级救治体系

张连阳，白祥军

创伤是时间敏感性疾病，快速转运创伤患者到有条件提供适当救治的机构，在黄金时间内及时正确的复苏并给予确定性处理治疗，可以使创伤后死亡的第二高峰从34%降低到20%，挽救相当部分很可能死亡的伤员生命[1]。得益于上世纪70年代以来，创伤救治体系的建设和发展的成果，发达国家和地区严重创伤死亡的时间曲线由“三峰模式”转变为“单峰模式”[2]。杨从山等[3]从防范风险的角度提出了重症患者分级管理的必要性，认为可合理安排救治和监护的人力、物力，最大限度地发挥人员、技术及设备等优势，有效防范风险事件发生。另一方面，自2003年成功抗击“非典”后，我国突发事件应急体系建设从无到有，汶川地震救援中启动了建国以来最大规模的医学转运[4]。目前各省市自治州已建立了包括管理体制、预案体系、工作机制、队伍建设、保障机制、信息化建设等卫生应急体系[5]。笔者自2012年12月以来调研了我国医院的创伤救治能力建设状况[6]，现结合20家医院的调研结果，阐述构建创伤分级救治体系建设的必要性和实施方法。

1 严重创伤分级救治的发展和概念

1.1 分级救治发展简史 冷兵器时代，战争规模不大，参战人数不多，伤员数量相对较少，且伤类不复杂；当时的科技水平很低，前方和后方的医疗技术和装备等救治条件基本相同，加之运输工具不发达，医务人员数量十分有限，战场上伤员救治的方法与平时基本上没有区别。火器的出现使武器杀伤力增加，不仅伤员数量成倍增多，就地治疗或随队治疗的方式已不能适应医疗救治的需要，而且就地治疗也显得十分困难，因此有必要将伤员后送治疗。但当时医疗与后送脱节，伤员只是单纯后送，途中缺乏治疗，造成大批伤员在后送中死亡。“阶梯治疗”的概念首先由俄国外科医生奥佩利在1916年提出，在第二次世界大战时其理论和方法逐渐成熟，现在已成为各国军队战伤救治的基本组织形式。

1.2 分级救治基本概念 是分阶段、分层次救治伤病员的组织形式和工作制度，又称阶梯治疗。目的是充分利用有限资源，及时救治危重者，使绝大多数伤员获益，降低病死率，提高救治效果。主要用于两种情况：（1）医疗资源相对于伤病员的需求不足（如战时或大型灾害时），需要将有限的资源首先用于最需要救治和救治效果最显著的伤员；（2）危及生命或肢体的严重创伤需紧急救治，不允许长时间转运到大型医疗中心或创伤中心，只能就近就急，在黄金时间内给予紧急救治。

2 严重创伤分级救治的必要性

严重创伤救治，不论是单个伤员，还是灾害时的批量伤员，最主要的不是技术，而是高效的组织，包括院前救治、院前转运、院内救治和院间转运等各个环节。在平时的创伤救护，发达国家构建了以分级救治为主体的创伤救护系统[7]。如美国的区域性救护系统根据救治中心救治水平从高到低设立了Ⅰ～Ⅳ级创伤中心。临床研究证实，严重创伤患者在Ⅰ级创伤中心救治的存活率明显高于Ⅲ级创伤中心，而且，在更高级创伤中心救治的医疗费用显著更低。参照美国模式，其他国家也陆续构建了分级救治体系[8]。如新西兰设立了“基础性创伤救治-区域性创伤救治-高级创伤救治-专科救治”4级模式[9]。

在我国，以第三军医大学大坪医院、武汉华中科技大学同济医院、浙江大学医学院附属第二医院、重庆市急救医疗中心、解放军117医院、上海交通大学瑞金医院、浙江丽水市人民医院、浙江天台县人民医院、重庆北碚中医院、重庆黔江中心医院、贵阳医学院附属医院、贵阳市第四人民医院等12家三级医院（包括中医或专科三甲医院）为例，创伤患者占全部收治患者的16.13%，是各医院收治的主要病种。但创伤患者收治模式、救治流程各有不同，各具特色。有的急诊、创伤外科和重症监护并重，有的重症生命支持凸显，有的以外科救治主导；有的院前、院内有机结合，有的受所在城市“120”资源的限制没有院前救治；有的仅收治创伤患者，有的以收治急腹症、普通外科患者为主等等。总体而言，我国的医院等级设立不是以创伤患者救治为基准，医院等级不代表创伤救治能力建设水平。结合调研的10家设立了创伤外科或创伤中心的二级和一级医院情况，也可以看出各医院建立创伤中心多为出于临床实际需要，或结合自身资源情况自发建设，其创伤救治能力发展状况极不平衡。另外，不同级别医院创伤患者的转诊尚未形成法定制度，往往建立在医师个人之间联系或患方的意愿[10]，无指征转运、转运中意外时有发生。

3 严重创伤分级救治的基本原则

3.1 及时合理 所谓及时，就是要求伤员在受伤后黄金时间内获得现场急救、紧急救治等确定性治疗。分级救治要求各级机构正确处理即时措施与系列措施之间，局部效果和整体效果之间的关系，以求实现整体救治的最高效率。

3.2 连续继承 分级救治是将完整的救治过程分工、分阶段进行。各级救治应连续继承，使整个救治工作不中断；另一方面也要求明确界定各级机构的职责，使各级救治不越级、不超范围。前一级救治要为后一级做好准备，后一级救治要在前一级的基础上补充其未完成的救治，并采取进一步的措施，使前后紧密衔接，逐步完善，共同形成一个完整、统一的救治过程。下一级阶梯在救治过程中没有完成规定的救治任务，将会导致伤员伤情恶化或严重并发症的发生；反之，超出规定的救治范围过多地进行救治也是错误的，因为它可延误伤员的后送及进一步治疗，从而影响整个分级救治的效率。另外，必须确保各级机构间伤员信息的顺畅沟通，使前后继承有所依据，保证伤病员分级救治的连续性和继承性。

3.3 治送结合 后送目的是使伤病员逐级获得完善的治疗。所以，医疗与后送相辅相成，缺一不可，必须辩证处理二者关系，使之有机结合。各级救治机构应根据自身资源、伤病员数量及结构特点等，因时因地制宜，不能只强调治疗而延误伤病员向下一级救治机构后送，更不能一味后送，而不采取必要的治疗措施，从而造成伤病员在后送途中伤情恶化。

4 我国严重创伤分级救治模式建议

我国尚无针对创伤急救的统一模式，但依托城市急救中心和“120”急救电话建设了创伤救治体系；多数综合性医院采用专科医师会诊处理创伤患者的形式，尚无标准的、固定的专业创伤外科医师负责严重创伤救治或固定的创伤队伍的模式，这些问题严重降低了我国创伤救治的时效性[11]。现在，我国经济建设取得巨大成就，医疗卫生事业蓬勃发展，建立我国严重创伤分级救治体系，是切实提高创伤救治水平的必由之路，同时迫在眉睫！

4.1 建立创伤中心分级认证制度 创伤分级救治的基本框架包括依据医疗资源、地理交通状况等设立不同级别的创伤救治中心，规定创伤救治中心的软件和硬件建设条件等。二级和一级医院对多发伤等严重创伤患者，应主要承担稳定血流动力学等紧急处置，将伤员及时转运至上级医院，脑、胸、腹等部位的严重创伤与疾病不同，不能选择到大城市医院进行择期手术，必须就近就急在二级或一级医院中紧急手术救治，我们调研数据也说明这些医院中创伤占所有手术中较高比例，尤其是一级医院甚至接近半数。但也存在受多种非医疗因素影响，基层医院越级救治，三级医院康复患者延滞住院等现象仍然存在[6]。故建立创伤救治体系或分级救治模式，首先是建立创伤中心分级认证制度：（1）以创伤救治工作开展较好的各省级区划中心城市的三级医院为依托，建立一级创伤中心，为拥有综合的创伤研究、教育、预防、康复等创伤救治资源，通常为三级甲等医院，承担医疗、教学、科研和预防任务；是创伤救治系统的最高权威专业机构，在创伤急救中起主导作用；提供24 h在位的、有能力进行创伤患者完全复苏的院内创伤队伍，能救治批量的、各种类型的创伤患者；提供确定性的外科专科处理；负责创伤急救的教学、科研和预防工作；制定和规划创伤急救系统。（2）以创伤救治工作开展较好的地市区县级医院为依托，建立二级创伤中心，承担损害控制性简明外科手术等创伤紧急救治任务，具备运送伤员至上级医院救治的能力。（3）以拥有有限的临床救治资源社区或乡镇卫生院等为依托，建立三级创伤中心，承担创伤高级生命支持、紧急转运患者至上级创伤中心的能力。

一级创伤中心由国家卫生主管部门联合中华医学会创伤学分会等学术组织规划、认证，定期评估改进。二级和三级创伤中心由省级行政区域卫生主管部门和省级学术组织规划、认证和考评。这些中心应具备规范的急诊科、集中收治多发伤等严重创伤患者的创伤外科或重症医学科病房和多学科团队，与黄金时间内给予确定性救治相适应的医院运行机制，专业人员的培训和认证制度等。

4.2 建立与创伤中心分级配套的医疗费用支付制度 建立创伤分级救治制度涉及医疗资源的有效调配，迄今为止最有效的手段是救治费用的支付机制。创伤患者的救治经费一般包括责任方支付、各种保险支付、各种救助基金支付、政府或个人支付等多种形式，应研究建立与创伤中心分级相配套的医疗费用支付制度，建立相应机构或借助第三方机构作为卫生资源配置手段和管理工具，落实相关制度，实现各级医疗机构资源的合理使用，包括控制转院、双向转诊等，使各级医院均能发挥相应的技术效益，避免使用率低、浪费及超负荷运转等情况。

我国卫生管理和医学教育部门尚未明确将创伤医学作为独立的学科门类，医院等级评审也未就创伤救治的模式和能力提出统一要求。借鉴国际先进的创伤救治体系建设经验，结合我国实际情况，着手构建具有法律效应的创伤分级救治体系，规范各级创伤中心的准入制度、硬件要求、院内创伤救治运行模式，是我国经济发展、国力增强的现阶段提高创伤救治水平的有效途径和方法，但尚需要积极进行理论探索和实践检验。

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