地中海贫血患儿干细胞移植后用药教育

李桂梅

（广西医科大学第四附属医院，广西 柳州 545005）

地中海贫血患儿干细胞移植后用药教育

李桂梅

（广西医科大学第四附属医院，广西 柳州 545005）

本文就地中海贫血患儿干细胞移植后所用药物的作用，方法及注意事项进行分析和探讨，使其提高药物治疗的效果。

地中海贫血；造血干细胞移植后；药物

地中海贫血（珠蛋白生成障碍性贫血）是一种遗传性溶血性贫血，是由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋白肽链有一种或几种合成减少或不能合成。异基因造血干细胞移植是目前治愈此病的惟一方法，随着技术的越发成熟，地中海贫血进行干细胞移植的成功率越来越高，患者在住院期间、出院后需要使用多种药物。药师运用所掌握的药学信息，通俗易懂地为患者和家属讲解用药知识，包括药物的作用、用药方法、注意事项等，帮助患者提高药物治疗依从性，最大限度提高药物治疗效果，降低用药差错[1]。造血干细胞移植成功出院后使用药物仍然是一个漫长的过程，需要长时间的使用药物、定期进行各种检查，进行造血干细胞移植的患者一般年龄较小，需要家长和患儿的共同配合才能使用药达到最佳治疗效果，所以对患者及其家属的出院用药教育就显得非常必要。

1 免疫抑制剂

免疫抑制剂是预防和治疗移植物抗宿主病（GVHD）最常用的药物，根据移植方案和临床需求来决定该类药物的选择、给药方案、血药浓度监测，并且要考虑患儿的年龄、伴随的其他疾病、治疗目的（预防或治疗GVHD）。常用的药物有环孢素、他克莫司、骁悉等。

1.1 环孢素

环孢素是含有11个氨基酸的环状多肽，是一种强力的免疫抑制药，能延长各种器官移植的存活期，抑制细胞介导的排斥反应。环孢素不抑制造血干细胞，不影响巨噬细胞的功能。与其它细胞抑制药比较，应用环孢素的患者，其感染发生率较低。因此，环孢素是造血干细胞移植的首选抗排异药物。

住院前期、中期，环孢素多数为注射用药，用药剂量随着移植的进程以及监测的血药浓度调整，到了后期以及出院后一般就改为口服给药。静脉用药时一般输注时间为1h，如果在输注过程中出现肢端疼痛或烧灼感，输注时间可以适当延长，而年幼的地中海贫血患儿有的不能耐受分次给药或间断给药不能维持血药谷浓度，可以将每日输注的时间延长至22h以上。环孢素的口服给药应该在每日固定时间给予，不需要考虑进餐时间，口服剂型有胶囊和口服液两种，年幼的患儿一般服用口服液，可以随橙汁或苹果汁服用，如果患儿服用后呕吐，则应当重复给药一次，以免达不到所需要的血药浓度。

环孢素常见的不良反应有高血压，颤抖，多毛症，高血脂症等，一般症状较轻者不需特殊处理。而出现高血压难以控制，严重颤抖，高血钾，高血镁，血肌酐增高，尿素氮增高等症状时则需要处理。叮嘱家长要定期监测患儿血压，血压升高时要在医师指导下使用降压药物，定期监测肝肾功能，适当限制患儿食物中脂肪的摄入量。

环孢素经肝脏和小肠黏膜细胞P450细胞色素氧化酶系统代谢，经肾脏排泄。提醒患儿及家长尽量避免使用含有柑橘酶的饮料（如葡萄柚汁），大环内酯类药物：红霉素，阿奇霉素，克拉霉素，三唑类抗真菌药：伊曲康唑，伏立康唑，氟康唑，环孢素与上述药物或食物使用时血药浓度可能会增高，增加不良反应。但是当环孢素和卡马西平、苯妥英钠、噻氯匹定、特比奈芬合用时，血药浓度可能会降低而达不到治疗效果。嘱咐患儿和家长在另外服用药物时一定要注意告知医师和药师，以便更换适合的药物。要在医师的指导下定期监测环孢素的血药浓度[2]，医师会根据结果调整用量，一般环孢素需要服用一年时间，药师叮嘱患儿及家长一定要按时按量服用，定期检查。

1.2 他克莫司（普乐可复）

他克莫司用于其他免疫抑制药物无法控制的移植物排斥反应，是一种强效免疫抑制药，抑制造成移植物排斥反应的细胞毒淋巴细胞的形成。他克莫司口服吸收不完全，个体差异大[3]，与含有中等脂肪含量的食物一起服用会显著降低其生物利用度和口服吸收率，由肝脏经肝药酶CYP3A4代谢，主要经胆道清除。他克莫司可以引起肾功能损害，内分泌系统、中枢神经系统、心血管系统、血液及淋巴系统、电解质及其他代谢性疾病、消化系统、呼吸系统、感觉系统等多方面的不良反应。对于必须使用他克莫司的患儿，我们要提醒患儿和家长要注意：要空腹，至少在餐前1h或餐后2～3h服用，以便达到最好的吸收效果。同时尽量不要饮用葡萄柚汁，与红霉素、氟康唑、奥美拉唑（合用时血药浓度升高）以及苯妥英钠、苯巴比妥、利福平、卡马西平（合用时血药浓度降低）使用时，一定要与医师联系，由医师权衡利弊后再决定。他克莫司一般也要服用一年时间，嘱咐患儿和家属要在医师指导下减量，定期监测血压，定期到医院检查血糖、血常规、肝肾功能和他克莫司的血药浓度，使用药达到最好的效果。

1.3 吗替麦考酚酯（骁悉）

骁悉是活性成分霉酚酸的前体，霉酚酸能够抑制鸟嘌呤核苷的合成使不能形成DNA，抑制淋巴细胞产生抗体，还可以抑制白细胞进入炎症和移植排斥反应的部位。骁悉一般和环孢素合用预防移植物抗宿主病，从移植后第一天（+1天）至+20天或至外周血白细胞正常[4]。只有很少的患儿出院时还需要服用骁悉，但是和其他免疫抑制剂一样，骁悉的使用也有很多注意事项。首先一定要在医师的指导下减量或停药，其次要注意患儿身体各方面的反应，因为骁悉对身体各大系统均有影响，如有不适，及时与医师联系，第三，骁悉要空腹服用，尽量不要与含氢氧化镁和氢氧化铝的抗酸药同时服用，这类药物能使骁悉的吸收减少，如果必须要用，抗酸药在餐后2h服用。

1.4 甲泼尼龙

甲泼尼龙是一种合成的中效糖皮质激素，用于地中海贫血干细胞移植中主要是它的免疫抑制作用，一般是有GVHD出现时使用[5]。甲泼尼龙主要的不良反应有体液和电解质紊乱、消化系统损害、继发性糖尿病、神经系统异常、继发感染的等。甲泼尼龙有明显的昼夜节律性[6]，因此对于需要服用甲泼尼龙的患儿，要嘱咐家长要注意观察患儿身体反应，定期监测血糖，一天服用两次时应分别于8点和15点服用，当减量到一天或隔天一次时在8点服用，这样可以达到甲泼尼龙最好的治疗效果和最低的不良反应，要在医师的指导下减量和停药，不能突然停药，以免出现肾上腺皮质功能不足症状。另外甲泼尼龙影响骨的矿物质平衡而导致骨质疏松，医师会根据需要给予补钙，要提醒家长注意加强患儿食物中钙的营养，监测患儿的身高体重。

2 抗感染药物

接受干细胞移植的地中海贫血患儿在移植过程中由于接受大剂量预处理可能会造成黏膜损伤，中性粒细胞缺乏时免疫力低下，中心静脉管的使用等因素使其极易发生感染，住院期间在医护人员的监护下一般都会得到很好的治疗和控制，而出院后的预防感染用药还需要一段时间，主要有用于卡氏肺囊虫病预防的复方磺胺甲ā唑（复方新诺明、百炎净）和抗真菌感染的伊曲康唑或伏立康唑、氟康唑等。

2.1 复方磺胺甲噁唑

卡氏肺囊虫病，又称卡氏肺泡孢子虫肺炎，是由卡氏肺孢子虫引起的间质性浆细胞性肺炎，是条件性肺部感染性疾病，主要发生在免疫俘获的患者。因为具备特殊和有效的预防用药，该并发症在移植后罕见。

复方磺胺甲噁唑是最有效的预防卡氏肺囊虫病的药物，一般服用时间为6个月。复方磺胺甲噁唑由磺胺甲噁唑和甲氧苄啶组成，二者有协同作用，使细菌的叶酸合成受到双重阻断，药物经肝脏代谢，其乙酰化物经肾脏排泄，其最常见的不良反应有皮疹、血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）升高、胃肠道反应（恶心和呕吐）等。该药的是每周服用3天停4天，每天2次，一定要嘱咐患儿和家长注意用药时间，以免漏服或过量服用。复方磺胺甲噁唑给药前要饮用足量水（240mL），空腹服用（餐前1小时或餐后2小时），服用期间叮嘱患儿保持充足进水量以增加尿量，加速代谢物的排出，防止结晶尿的发生，如果服药期间出现皮疹时要与医师联系，及时处理和尽早更换药物。

2.2 伊曲康唑

伊曲康唑通过干扰细胞色素P450的活性，抑制真菌细胞膜主要成分麦角固醇的合成损伤真菌细胞膜并改变其通透性，致细胞内重要物质外漏而使真菌死亡。虽然伊曲康唑在儿童中使用的安全性尚缺乏系统评价，但由于其抗真菌谱广，不仅对念珠菌有效，对曲霉菌也有效，使用疗效好，不良反应也比较少[7]。伊曲康唑胶囊与食物同时服用时吸收量增加，而口服液空腹服用可达最高血药浓度。一般给患儿服用的是伊曲康唑口服液，伊曲康唑一般移植后还需要服用3个月，交待用药时要餐前1小时服用，在环孢素调整剂量时要注意医师调整伊曲康唑的给药剂量。

2.3 伏立康唑

伏立康唑与伊曲康唑同属唑类抗真菌药，它们的作用机理相似，而伏立康唑的抗真菌谱更广，包括镰孢霉和赛多孢菌，在造血干细胞移植中常用来预防真菌感染[8]。其口服吸收迅速而完全，通过肝脏细胞色素P450酶系代谢，代谢物由肾排出，仅有少数以原形经尿排出。常见的不良反应有肝功能异常、皮疹和视力障碍等。嘱咐患儿在餐前或餐后1小时服用，提醒家长当与其同时服用的环孢素或他克莫司调整剂量时要注意观察患儿的反应。

2.4 氟康唑

氟康唑对念珠菌、隐球菌、球孢子菌、皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌等均有抗菌作用，但曲霉属多数耐药。氟康唑口服吸收完全，分布于全身各组织器官，大多以原形经肾排泄。氟康唑也可使环孢素的血药浓度升高，在停用后要监测环孢素的浓度，保证用药安全。氟康唑常见的不良反应有：恶心、头痛、皮疹、呕吐、腹痛、腹泻等，叮嘱患儿家长要注意观察，在饭前服用，以便更好地吸收。

3 其他药物

3.1 熊去氧胆酸

熊去氧胆酸是水溶性胆汁酸，可以有效减少移植后常见的严重肝病，减少肝脏GVHD，预防肝静脉闭塞症（VOD），对预防急性GVHD及提高移植后存活率有良好作用，服用时间一般为自移植起3个月。熊去氧胆酸应在进食时服用，它吸收最有效的部位在回肠。熊去氧胆酸能增加环孢素在小肠的吸收和摄取，因此在停用熊去氧胆酸后一定要监测环孢素的血药浓度，以调整合适的治疗量。

3.2 磷酸铝凝胶

磷酸铝凝为凝胶状活性磷酸铝，在胃中能强有力地附着在黏膜表面上形成膜层，对胃有特殊的保护以及中和胃酸的作用，口服后几乎不吸收。临床上在使用对胃肠道有刺激的药物时常用磷酸铝凝胶来加以预防[9]，给患儿使用注要是预防甲泼尼龙可能会对胃黏膜造成损伤，它可以在餐后1h服用，一般停用甲泼尼龙后即可停用，服药时家长要给患儿足量的水以免引起便秘。

3.3 苯磺酸氨氯地平

苯磺酸氨氯地平是用于使用环孢素或他克莫司引起的继发性高血压[10]，口服吸收缓慢近乎完全，食物不影响吸收，嘱咐家长要在早上给患儿服用，在环孢素或他克莫司减量后血压不高时即可停用。

地中海贫血患儿在接受干细胞移植后需要接受长时间的院外用药，患儿年龄小，依从性差，有时缺乏必要的表达能力和沟通能力，要家长协助才能正确使用药物。每种药服用都有特定的要求，服用的药物相互间有作用，药师要进行药学服务和用药教育，耐心详细地向患儿和家长说明每一种药物的用法用量以及注意事项，要按医师和药师交待的方法服药，嘱咐家长密切注意患儿用药后的各种反应，提醒他们要注意饮食和环境卫生清洁，定期复诊，监测血糖及血压，复查血象，肝肾功能，电解质，定期监测血药浓度，一定要在医师的指导下调整用药，不能擅自更改或停药，帮助患儿提高药物治疗的依从性，最大限度地提高治疗效果。

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：1671-8194（2013）05-0371-03