不典型急性冠状动脉综合征35例临床分析

刘庆喜

（辽宁省普兰店市第二人民医院内一科，辽宁 普兰店116222）

不典型急性冠状动脉综合征35例临床分析

刘庆喜

（辽宁省普兰店市第二人民医院内一科，辽宁 普兰店116222）

目的 探讨不典型急性冠状动脉综合征（ACS）的临床特点及预防措施。方法 回顾性分析 35 例不典型 ACS 患者的病例资料。结果 首诊明确诊断 ACS12 例，误诊为，高血压性心脏病 2 例，肺栓塞 1 例，急性胰腺炎 3 例，急性胆囊炎、胆石症 4 例，急性胃肠炎 2 例，腹腔积液原因待诊 1 例，颈椎病 2 例，急性咽炎 2 例，神经官能症 3 例，带状疱疹 2 例，肋软骨炎 1 例。结论 ACS 临床表现具有复杂性、多样性，详细的病史采集、心电图的动态观察和心肌损伤标志物检测是降低误诊率的关键。

急性冠状动脉综合征；不典型；误诊；预防

急性冠状动脉综合征（ACS）是包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高心肌梗死（STEMI）的一组极危重症。急性冠状动脉综合征的典型症状为胸骨后或左侧胸部疼痛或不适，疼痛性质为压榨感，可放散至颈、颌、肩部，还可以放散至一侧或双侧手臂、喉或下颌，少部分还可以放射至肩胛区、上腹、肩、肘、腋和耳部，而不典型病例往往缺乏这些特点，典型病例较易诊断，不典型病例往往缺乏典型特征，但在临床上并不少见，医生往往由于对此警惕性不高或认识不足而误诊。本研究主要探讨ACS不典型表现，以求减少临床误诊，降低死亡率。现就我院2011年6月至2012年6月收治的35例不典型急性冠状动脉综合征患者临床资料回顾分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

35例患者最后诊断时均符合内科学第6版“急性冠状动脉综合征诊断标准”[1]，其中男23例，女12例，年龄42～84岁，平均年龄58岁。病程2～18d。

1.2 临床表现

不典型胸部疼痛8例，发作性上腹部疼痛6例，咽喉部疼痛5例，头痛、头晕3例，胸闷、气短7例，左上肢痛3例，牙痛3例。

1.3 心电图表现

前间壁心肌梗死9例，下壁心肌梗死6例，右室梗死3例，左束支传导阻滞5例，胸前导联R波递增不良2例，心电图正常6例，心肌供血不足4例。

1.4 首诊科室情况

首诊于外科9例，五官科2例，皮肤科3例，内科12例，急诊科9例。

2 结 果

2.1 诊断情况

首诊明确诊断ACS12例，误诊为，高血压性心脏病2例，肺栓塞1例，急性胰腺炎3例，急性胆囊炎、胆石症4例，急性胃肠炎2例，腹腔积液原因待诊1例，颈椎病2例，急性咽炎2例，神经官能症3例，带状疱疹2例，肋软骨炎1例。

2.2 预后情况

死亡4例，6例转上级医院行介入治疗，其余25例均经我院保守治疗后好转出院，而其中的13例，遗留有不同程度的心功能不全症状。

3 临床分析

不典型急性冠状动脉综合征在临床上发生率较高，误诊率相当高，主要是将不典型急性冠状动脉综合征误诊为其他系统疾病，或将一些非心肌缺血造成胸痛误为不典型急性冠状动脉综合征，其主要误诊原因为：①询问病情不详细。②体检不认真。③对心电图的认识不足。

3.1 对ACS认识不足

不典型ACS很常见，因其发病的诱因，疼痛的部位，症状及持续时间的复杂性、多样性，可能就诊于心内科以外的其他科室，其中以消化科占多数，其他科室，医师因为思维局限只注意患者与本科室相关的临床表现，而忽视其胸闷、胸痛及血压下降等伴随症状，或被既往本科疾患史所迷惑，或行腹部B超发现胆囊结石或胆囊炎等情况，而使临床症状服从检查结果，不再追究检查结果与临床症状之间有何关系，思维局限于相关的医技检查结果，对ACS知识欠缺，没有详细询问病史及进行仔细查体，也不做心电图或做心电图正常而不再动态观察，不找心内科医师会诊，即使心内科医师有时也会因其变化多端的不典型症状与非缺血性心脏病互相误诊。还有医师在疾病诊断过程中，明显有先入为主的错误思想造成思维定向，是造成误诊率高的主要原因。

3.2 对心电图的认识不足

静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要的方法，并且可提供预后方面的信息。心电图正常并不能排除ACS的可能性[2]。一般而论，大冠状动脉狭窄达到管腔直径50%～70%时，运动时可出现心肌缺血，休息时则否，故冠心病患者休息心电图大多是正常的。当冠状动脉狭窄达到80%～90%时，休息心电图可能出现缺血性改变[4]。心电图目前仍是诊断心肌梗死的重要方法之一。但是利用心电图诊断心肌梗死，其灵敏度和特异性均有其一定限度，有时会发生漏诊或误诊，所以必须密切结合临床症状及其他资料，对心电图进行连续、动态地观察，认真分析鉴别，全面考虑，才能做出正常诊断。本组患者大多数只有一次心电图、还有没有做心电图的，只有当患者症状加重时，才考虑做心电图，造成患者的诊断及治疗的延误。再者，ACS的诊断需结合临床表现、体征、心电图、动态心电图、心肌酶学甚至冠状动脉CT或冠状动脉造影。如果仅凭某一项检查就得出结论难免漏诊、误诊。

4 预防误诊措施

4.1 提高对ACS的认识

①各科医师均应了解掌握ACS的基本知识，尤其是不典型的ACS；②详问病史和仔细体检，选择必要医技检查手段，包括静息和运动心电图、心脏超声、B超及X线等，全面综合分析病史、体征及相关检查结果，注意动态观察，认真对待可疑病例，不放过任何疑点；③在疾病诊断过程中，纠正先入为主的错误思想，避免定向思维，要防止ACS与非缺血性心源性胸痛，食管源性胸痛，颈源性胸痛，及其他疾病引起的胸痛之间互相误诊；④对于40岁以上，尤其是老年患者，患有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟嗜好及家族史等冠心病高危因素存在时要全面分析，尤其当这类患者突然发生的严重心律失常、休克、新出现或者原有的心力衰竭加重而原因未明的，或者突然发生较重而持久的胸闷、喘憋、晕厥、极度的衰弱无力、急性消化不良、咽痛、牙痛、肩痛等常规难以解释的症状时要考虑到ACS，及时作心电图、心肌酶学检查，必要时行冠状动脉CT或冠状动脉造影检查确诊；⑤通过病史询问可以排除一些非心肌缺血造成的胸痛。如心脏神经官能症多表现为心前区刺痛与体力活动无关，常伴心悸及叹息样呼吸，且有焦虑、易倦等神经官能症表现；胸膜炎引起胸痛与呼吸明显相关，深吸气时加重，自发性气胸多有连续咳嗽，或突然用力等诱因，胸肌劳损、颈椎病等肌肉骨关节疾患常因肢体活动而诱发；反流性食管炎患者常感“反酸”、“烧心”含化硝酸甘油不缓解，但需指出对病史评价结合患者的年龄性别及有无危险因素等综合考虑。同样的心绞痛病史。对中年以上的男性有确诊价值，对年轻女性则确诊意义不大。过分拘泥于典型病史也会漏诊一些不典型的冠心病病患者。一部分心绞痛患者并不感到胸痛，而只感到阵发性胸闷。因此凡遇到阵发性胸闷因劳力而诱发，经休息或服用硝酸甘油可缓解，均应疑及心绞痛，还有一部分心绞痛患者胸痛可在休息时发作，持续时间长，对硝酸甘油治疗效应减弱，此时切勿因症状不典型而漏诊。另外，近年来，由于饮食结构及生活习惯的改变，高血压、高血脂、肥胖等发病年龄趋于年轻化，年轻人的急性心肌梗死发病率逐年上升，不要受心肌梗死常见发病年龄限制，凡遇年轻胸痛患者，一定要常规先查心电图，以免造成误诊而发生意外[3]。

4.2 提高临床各科医师对心电图知识的学习

心电图在ACS的诊断中占有重要地位，心电图的异常改变及其动态变化是诊断ACS的重要依据。动态心电图监测对ACS诊断也有重要意义，动态心电图可以观察到日常活动中心肌缺血发作的频度、持续时间。不仅可观察伴有胸痛的心肌缺血，也可发现无症状心肌缺血。但这二者也有一定的局限性，心电图阴性不能排除冠心病，心电图出现ST-T改变可见于许多非心肌缺血疾病，所以只有十分熟悉心电图的异常变化，洞察入微，又掌握其不足之处，才能最大限度的发挥心电图的诊断作用。从而减少ACS的漏诊和误诊。

4.3 重视心肌损伤标志物监测

心肌损伤标志物可以帮助诊断NSTEMI，并且提供有价值的预后信息。肌钙蛋白在心肌坏死后出现早，可作为心肌梗死的早期诊断，可发现少量坏死的心肌。肌酸激酶同工酶（CK MB）迄今一直是评估ACS的主要血清心肌损伤标志物。它可反映较大范围心肌坏死。可作为基层医院鉴别诊断ACS的主要临床指标[3]。所以，对临床有心血管危险因素、有病史基础、有ACS临床表现特征、心电图有心肌缺血性改变或心电图完全正常者，建议在急诊入院后常规作肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶的检查，尤其是要注意对需高度警惕的患者进行动态心肌损伤标志物监测，以免漏诊和误诊。

所以对每一位可疑病人都应详细询问病史，全面而有重点的进行体检，正确使用心电图，心脏超声、B超及X线及心肌损伤标志物等，排除心外疾患及非冠心病性心源性胸痛，提高急性冠状动脉综合征的确诊率。

[1]叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:274.

[2]心血管防治指南与共识[S].中华心血管病杂志,2009,30(1):30-35.

[3]武占红,殷 胜 利.急性心肌 梗 死 误 诊原因 分析[J].中原医 刊,2003, 30(4):50-51.

R541.4

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