后腹腔镜肾盂切开联合气压弹道治疗肾铸型结石

吴一元 李海华 刘子明

（莒南县人民医院，山东 莒南 276600）

后腹腔镜肾盂切开联合气压弹道治疗肾铸型结石

吴一元 李海华 刘子明

（莒南县人民医院，山东 莒南 276600）

腹腔镜；肾盂切开；气压弹道；肾结石

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院19例肾铸型结石患者，均为一侧单发，左侧10例，右侧9例，发病年龄32～61岁，平均（46±17）岁，男性11例，女性8例，完全铸型结石1例，部分铸型结石18例，结石直径2.3～4.8 cm，平均（2.8 ±1.2）cm，积水肾17例，无积水肾2例。所有病例均为肾外型肾盂，结石所在部位主体在肾盂内。其中2例合并同侧肾囊肿，1例同时合并同侧肾囊肿及肾上腺腺瘤。

1.2 手术方法

患者全身麻醉效果满意后，取健侧卧位，腰桥升高，于腋中线与髂嵴交界处上方2横指处横行切开皮肤1cm，置入气腹针，CO2建立后腹腔气腹，压力为12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa），三点法置入Trocar，位置分别于第l2肋下缘与腋后线交界（A点），腋前线与第11肋间水平交界（B点），腋中线与髂嵴上2 cm交界（C点）。在腹腔镜直视下，于腰大肌前切开肾周筋膜找到肾下极，分离出扩张肾盂，切开肾盂，显露结石，于A点Trocar置入气压弹道探针，将结石击碎分解成数块，留置取物袋，将结石碎块放入取物袋中，结石清除满意后，自肾盂切口留置双J管，远端达膀胱，近端于肾盂内。肾盂切口原位4-0可吸收线间断缝合，如为肾积水较严重，肾脏体积大，显露困难时，可于腋中线第12肋下1横指处放置第4枚Trocar帮助显露视野。结石处理完毕后，冲洗创面，合并肾囊肿者游离肾脏表面到达囊肿，充分分离暴露囊壁，打开囊壁并吸尽囊液，距离正常肾实质边缘0.5～1cm环形切除囊壁。合并肾上腺肿瘤者游离至肾上极，在腰大肌前面找到并显露肾上腺，用超声刀、吸引器充分游离肾上腺和肿瘤，将肿瘤或连带肾上腺切除，切除组织放入取物袋中取出。术毕放置引流管，术后1～3d复查尿路平片，无结石残留，有结石残留者根据结石体积择期行经皮肾镜碎石或体外冲击波碎石。

2 结 果

所有患者均一期手术完成，手术时间110～210min，平均（151± 55）min。术中出血量少，约80～150mL，平均（100±35）mL。术后住院时间为7～10d，16例结石一期彻底清除，合并有肾囊肿、肾上腺瘤同期手术解决，结石残留3例，其中1例患者3个月后行经皮肾镜碎石术处理残留结石，2例行术后体外冲击波碎石。所有患者术中及术后均未出现严重并发症。一期结石清除患者术后3个月复查无复发结石，所有患者肾积水程度有所减轻。

3 讨 论

肾铸型结石是泌尿外科的常见病，可采用传统肾实质切开取石及经皮肾镜等方法进行治疗。近年来，随着腹腔镜技术在泌尿外科的广泛应用，腹腔镜也逐渐广泛应用于临床治疗肾铸型结石。腹腔镜肾盂切开取石可以安全高效地处理普通肾结石，但较大的铸型结石难以完整自肾盂切口取出，需要联合气压弹道分解结石，但操作中并不需要将结石粉碎，只需将结石分解为能够自肾盂取出大小即可。因此，本研究对21例肾铸型结石患者采用经腹膜后入路行腹腔镜肾盂切开联合气压弹道治疗，初步观察治疗效果。腹腔镜肾盂切开取石可以选择2种手术入路，与经腹腔径路相比，腹膜后径路不进腹腔、分离组织少、损伤小、对肠道功能影响小、术后恢复快[1-2]。因此，本研究所有病例均采用腹膜后入路。

应用腹腔镜手术治疗肾外型肾盂结石，具有以下几方面优势。首先，经皮肾镜取石术需要通过高压泵泵入液体冲洗来保证视野清晰，常导致肾盂内压增高，可引起肾盂静脉、肾盂淋巴管和肾盂间质的逆流，同时灌流液外渗可导致吸收入血，在手术时间长、组织损伤大、灌注量多等情况下灌注液吸收增多，严重时可导致血流动力学、电解质和酸碱平衡的改变而出现灌洗液吸收综合征，而腹腔镜手术可以避免灌洗这一程序。Salvadó等[3]应用腹腔镜清除肾盂结石取得良好效果。其次，经皮肾镜只能对结石做出处理，而对其他合并病变，如肾盏憩室、肾囊肿、肾上腺肿物等，则需二期手术治疗，腹腔镜却可以达到同期处理的效果[4-6]。再次，对于一些解剖变异者，经皮肾镜难度较大，适合于腹腔镜手术。Hruza等[7]认为，但解剖变异者（如马蹄肾、异位肾）及体积巨大的结石是腹腔镜手术良好的适应证。经过经皮肾取石术失败者，腹腔镜手术取石可以作为再次选择，而且采用腹腔镜技术可以一期手术清除结石和畸形修复[8]。最后，腹腔镜手术亦具有出血量少、术后并发症低、恢复期短等优势。Matias等[9]研究认为，输尿管结石腹腔镜微创治疗是可行、安全和非常有效的，可作为体外冲击波碎石术及输尿管镜手术方法外的另一种较好方案，尤其对孤立肾患者。

综上所述，我们有如下体会：①对于肾外肾盂，如结石大部位于出口部位，腹腔镜肾盂切开取石具有出血少、恢复快的优点。②对于合并肾囊肿、肾上腺肿瘤、肾盏憩室及泌尿系统畸形的肾结石患者，腹腔镜具有一期完成手术优势。③多技术联合是发展趋势，应用腹腔镜联合气压弹道治疗较大肾铸型结石可取得良好效果。④术前需控制感染，尤其是准备一期完成肾盂输尿管连接部成型者。⑤腹腔镜手术入路以腹膜后入路为佳。⑥腹腔镜手术所致结石残留可以二期经皮肾镜碎石。

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R692.4

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1671-8194（2013）31-0070-02