基层医疗机构慢性病健康管理现状分析及对策探讨

景玉芝 樊立坤 张兴平

（四平市疾病预防控制中心，吉林 四平 136000）

基层医疗机构慢性病健康管理现状分析及对策探讨

景玉芝 樊立坤 张兴平

（四平市疾病预防控制中心，吉林 四平 136000）

通过对基层医疗机构社区卫生服务中心和乡镇卫生院慢性病健康管理工作情况进行分析，了解和掌握基层慢病管理工作中存在的问题，探讨解决的方法和对策。在开展业务培训、现场技术指导和考核的基础上，对此项工作是否有促进作用。社区卫生服务中的健康管理，是以全科医师为核心，包括社区护士、心理咨询师、健康管理师、营养师等，以社区居民为对象，对健康和疾病的危险因素进行检测、评估和干预的管理过程。社区健康管理可为居民提供建立个人健康档案和家庭健康档案，跟踪个人健康状况，将疾病扼杀在萌芽之中[1]。慢性病是指高血压、糖尿病；慢病健康管理主要包括5方面，一是完善的慢性病管理制度和合理的专业人员配置，二是对患者的早期发现、筛查并登记，是否建立 35岁以上患者首诊测血压制度和开展免费血糖检测项目，三是对慢性病的健康教育，四是对慢性病高危人群（肥胖、吸烟、饮酒、血压、血糖偏高、高血脂等）进行干预，五是慢性病患者规范化管理。结果 全市共有 23 家社区卫生服务中心和 105 家卫生院共 128 家基层医疗机构，我们抽查考核 25 家，5 方面全部做到位的几乎没有，50%（13/25）以上单位专业人员配置不合理，主要以护士为主，5 家乡镇卫生院有村医参与，7 家社区有全科医师参与，但只有 1 ～ 2 名；80%（20/25）的单位建立了建 35 岁以上患者首诊测血压制度，只有 1 家乡镇卫生院开展了日常免费血糖检测项目，血压监测率均不能达到 100%。基层医疗机构慢病健康管理存在诸多问题，要在政策建议和实施模式两方面认真研究，并加强培训、技术指导和考核力度，提升慢性病健康管理工作整体水平。

基层医疗机构；慢性病；健康管理；现状分析；对策探讨

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》已将慢性病防治相关内容纳入国家基本公共卫生服务项目，把慢性病防治工作提高到重要位置[2]。基层医疗机构社区卫生服务中心和乡镇卫生院是实施基本公共卫生服务均等化工作的重要职责单位，按照《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》及慢性病相关要求开展工作，疾控中心慢病科承担着对基层单位的业务培训、技术指导、日常工作管理和考核。通过2年多项目的实施，将我市慢性病健康管理工作现状归纳整理进行研究探讨，目的是找出解决问题的方法和对策。

1 现 状

1.1 制度和人员配备

在慢性病健康管理工作中，首先要有一支专业队伍并制定完善的管理制度和工作流程， 在项目实施中我们严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》，我市各基层医疗单位全部都制定了高血压管理工作流程和糖尿病管理工作流程，但在制度执行上有一定偏差。在专业人员配置上大部分单位的人员不能满足工作需要，而社区慢性病防治人力资源状况是决定慢性病防治工作效果的关键[2]。目前我们对慢性病健康管理有三种模式，一是一部分乡镇卫生院能利用村医开展工作，实行乡村一体化管理，每1～2个村配1名村医，由村医发现并随访管理慢病患者；二是部分社区由若干护士包社区发现患者，有1～2名医师负责随访；三是建立医师团队，每个社区配1～2名医师和护士负责该社区全部慢病健康管理工作。从日常管理中我们发现基层医疗机构全科医师少，基本没有心理咨询师和营养师，大部分单位以护士为主，对慢性病的相关业务知识掌握不全面，不能为患者和居民提供很专业的健康指导，从而降低了慢病健康管理的工作质量。

1.2 慢病患者发现、登记

慢病患者的发现是实施健康管理的第一步，目前我市主要是通过社区责任医师、护士、村医入户调查发现登记慢性病患者，建立健康档案，而不是在就诊过程中发现高血压、糖尿病患者。目前全慢病患者的发现和登记率高血压为33%、糖尿病为36%，同时质量上存在一定问题，有些患者只是一次测量血压或血糖就建档，不符合诊断要求。全市基层医疗单位能开展诊疗项目的大部分单位建立了35岁以上患者首诊测血压制度，只有少数几家乡镇卫生院开展了日常免费血糖检测项目；血压监测率不能达到100%。

1.3 慢性病健康教育

健康教育主要是为患者和居民提供慢病防治相关知识手册、健康知识讲座、在高血压日、糖尿病日、卒中日、无烟日、全民健康生活方式日开展宣传活动。基层单位对此项工作比较重视，健康知识手册内容充实、生动、品种数量较多，好的单位能在患者就诊中随时免费得到；健康知识讲座针对性较差、形式单一，不能完全被居民所接受。

1.4 高危人群干预

慢性病的高危人群是指有肥胖、吸烟、饮酒、血压、血糖偏高、高血脂等人群，高危人群的发现是关键，目前为止，基层单位此项工作还停留在形式上，只是在慢性病患者中找到一些有上述危险期因素的人员登记，并没有有针对性地开展干预。

1.5 慢病患者规范化管理

对患者的规范化管理是指每年为患者提供4次面对面的随访、用药指导、生活方式评估和1次免费的体检，农村由村医随访的患者一部分能做到面对面随访，一些打工在外或行动不便的老人只能电话随访；城市社区有一部分老年患者能经常到社区测血压、血糖，做到面对面随访，但大部分年经在工作岗位上的人员只能通过电话随访，面对面随访率很低，体检率也不高，使规范化管理率较低，高血压仅为建档患者的56.3%，糖尿病为建档患者的67.9%。

2 对 策

2.1 随着我国慢性病患病率的不断上升，以及人们对慢性病发病的相关危险因素了解掌握不够，居民对慢性病防治服务需求在不断上升，而社区卫生人员素质状况不高，不能满足目前需要。欲全面推进社区慢性病防治工作，落实实施国家相关基本公共卫生服务，必须从决策层、慢性病防治专业队伍和非专业队伍三个层面共同加大慢性病防治人力资源开发力度[2]。社区人员的聘用制度、准入制度、考核机制等实施都有助于改善基层专业人员的结构和提高专业技术水平。

2.2 如何发现慢性病患者并进行健康管理一直是困惑基层单位的技术问题，慢病筛查工作，入户摸底，收集信息，由家庭责任医师团队成员给予社区居民建立电子健康档案，摸清居民基础健康信息及慢性病患病情况，对于老年人重点详细询问有无慢病史，包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等等，且做好入户体检。对所有35岁以上患者实行首诊测血压[6]是一种工作方式，但经常遇到居民认识程度不够、不配合、入户难、劳民伤财等问题，这就提示我们应建立一个全市疾病信息网，同时应在综合医院全部实施35岁以上患者首诊测血压、血糖制度，使在不同医疗单位就诊的患者在一个信息网上，实现资源共享。

2.3 对慢性病进行预防与治疗是社区提供的重要卫生服务之一，在当今慢性病发病率逐年上升的背景下，社区必须提高对慢性病防治工作的重视程度，加大工作力度。进行慢性病防治时，社区应该依据不同疾病的发病机理及其症状特点，有针对性地进行管理工作[4]。从政策建议和实施模式两方面构建符合中国国情的社区慢性病健康管理体系[3]。

2.4 慢性病的健康管理应是一个互动的过程，在目前我们的基本公共卫生服务均等化工作中只是医疗机构单方面提供服务，由于宣传不够或多种原因，慢病患者和居民并不能全部接受此项服务，使慢性病的健康管理不能形成良性的运转，降低了工作质量。应探索建立群众可接受的服务模式，使健康管理医师与社区居民形成供需关系，才能更好地开展慢性病健康管理。

3 讨 论

我国慢性病在疾病谱中的比例(58%)已远高于世界平均水平(42.25%)[1]，成为人民生命与健康的最大威胁，其高发病率、高致残率和高死亡率及低控制率引起了全社会关注。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确将“加强对严重威胁人民健康的慢性病等疾病的预防控制，健康管理作为新的卫生服务理念，对于慢性病的综合防制和社区卫生服务都有重要意义[5]。结合我国的国情，建立一种能够对高血压、糖尿病患者的疾病认知、行为习惯、饮食、用药方法以及运动等方面进行指导，连续、有效地监测和干预，帮助患者从生理、心理、社会适应能力等方面将生活方式调整到最佳状态，从而形成健康的行为方式的社区健康管理模式，对降低慢性病的发病率、死亡率，减少卫生费用支出，提高居民生活质量有着不可忽视的作用[3]。

基层医疗机构在开展慢性病健康管理中应树立全新的健康管理理念，充分认识实施健康管理的现实意义与其作用于慢性病的可行性，改变医学服务模式，由过去的单纯生物医学模式转变为社会-心理-环境医学模式，为居民提供连续的健康服务，针对慢性病的不健康生活方式及相关危险因素帮助居民远离高风险行为，最终实现预防慢性病的发生，达到降低慢性病发病的目的。

[1]王家骥,李芳健.我国社区卫生服务中的健康管理[J].中国社区医师,2007,23(24):1-2.

[2]何婷婷,洪倩.安徽省社区慢性病防治人力资源开发策略探讨[J].中华疾病控制杂志,2011,16(3):233-236.

[3]徐文君.健康管理理念在社区卫生服务中的应用研究[D].南京:南京医科大学,2010.

[4]沈承军.社区慢性病管理工作方法与流程分析[J].求医问药,2012, 10(6):849.

[5]周芬,孙玉梅.健康管理在慢性非传染性疾病管理中的应用[J].中国全科医学,2008,11(1):42-44.

[6]韩敏燕.社区慢性病患者的管理及现状分析[J].中国实用医药, 2012,7(11):253-254.

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：1671-8194（2013）08-0367-02