残角子宫妊娠的临床与病理学分析

薛娟丽 万 瑞

（河南科技大学附属黄河三门峡医院妇产科，河南 三门峡 472000）

残角子宫妊娠的临床与病理学分析

薛娟丽 万 瑞

（河南科技大学附属黄河三门峡医院妇产科，河南 三门峡 472000）

目的 探讨残角子宫妊娠的组织病理学、诊断治疗及鉴别诊断，总结经验及教训，提高对残角子宫妊娠的认识，减少误诊。方法 对我院2010年1月至2013年6月收治的9例残角子宫妊娠病例临床资料进行回顾性分析。结果 9例残角子宫Ι型3例，II型6例。结论 残角子宫妊娠是罕见的异位妊娠，临床诊断较困难，常误诊输卵管间质部妊娠或宫内妊娠因终止妊娠失败后考虑异位妊娠。超声检查注意观察妊娠子宫与宫颈的关系以及妊娠囊的特点，有助于鉴别诊断。

残角子宫妊娠；异位妊娠；阴道超声

残角子宫妊娠是一类罕见的异位妊娠，临床上误诊率高，一旦发生破裂，短时间内发生失血性休克，危及患者生命。我院2010年1月至2013年6月收治残角子宫妊娠9例，其中术前误诊3例，误诊率33.3%。术后经病理确诊9例均为残角子宫妊娠，报道如下。

1 临床资料

1.1 患者年龄：最小23岁，最大35岁。

1.2 婚育情况：未婚1例，已婚已育5例，已婚未育3例。

1.3 诊断时停经月份，均为早期妊娠。停经45～81d，其中7周内1例，8周内1例，10周内2例，10～12周内4例。

1.4 阴道出血情况

3例无阴道出血，其余6例均有不规则阴道出血。

1.5 诊断治疗经过

2例超声诊断间质部妊娠，手术探查为残角子宫妊娠。1例因阴道少量出血，超声诊断宫内妊娠，在门诊给予保胎治疗一段时间后复查阴超考虑宫外孕手术治疗，术中确诊残角子宫妊娠。2例在外院要求人工流产反复刮宫术后检查未发现绒毛，转至我院行阴超检查考虑残角子宫妊娠，手术治疗中证实。另外4例均经阴超检查疑残角子宫妊娠行手术，术中确诊。这9例患者术前均未发生破裂，术后病理确诊均为残角子宫妊娠，其中1例停经81d，术中探查残角子宫表面呈紫蓝色，肌层菲薄，张力大，术中发生破裂。因手术及时未造成严重后果。9例患者术后无严重并发症，术后转归良好。

2 讨 论

2.1 残角子宫组织病理学发生及分型

残角子宫是一种先天性子宫发育异常。65%单角子宫合并残角子宫。在胚胎发育过程中，两侧副中肾管中段和尾段合并构成子宫和阴道上1/3段，当两侧副中肾管发育不对称，一侧发育正常，另一侧中下段发育受阻时形成残角子宫，并有其正常的输卵管、卵巢及韧带。残角子宫常伴有同侧泌尿系统发育畸形。残角子宫发育不良，肌层薄，子宫内膜对激素反应差，只有少部分符合月经周期的改变。按残角子宫的形态，是否与发育侧子宫相通，Buttram[1]将残角子宫分为3种类型：I型残角子宫发育不良，无宫颈，有宫腔，与发育侧单角子宫相通，常规超声检查可显示内膜回声。II型残角子宫发育不良，无宫颈，有宫腔，与发育侧单角子宫仅有一纤维索相连或有极细小的管相通；月经来潮后超声检查可见经血积存；III型，残角子宫为发育不良的实体始基子宫，无宫颈无宫腔，多位于发育侧子宫的中下段，少数位于宫底。常规超声检查显示为一实性组织；残角子宫的症状因类型而异，II型在子宫内膜无功能时一般无症状，青春期月经来潮后，经血不能排出或排出不畅，导致宫腔积血，继而出现腹痛，子宫内膜异位症。痛经为残角子宫的主要临床表现；III型残角子宫为始基子宫，无宫腔，无月经及周期性腹痛，一般无临床症状，诊断较困难，多被漏诊。此9例患者中有3例有痛经。

2.2 残角子宫妊娠

残角子宫并不少见，发生率占畸形子宫的5%，但残角子宫妊娠却罕见，其发生率为0.001%～0.0082%[2]。残角子宫肌层较为薄弱，不能承受胎儿的生长发育，其子宫内膜也因发育较差，不能形成对绒毛侵蚀有良好的天然屏障作用的蜕膜组织。常在妊娠4～6个月发生残角子宫破裂，有报道个别可发育至足月。此9例患者因停经月份均为早期妊娠，仅1例停经81d，术中探查残角子宫表面呈紫蓝色，肌层菲薄，张力大，术中发生破裂。因手术及时未造成严重后果。

2.3 诊断及鉴别诊断

残角子宫妊娠易误诊，多经多次检查和治疗后才确诊，多为手术证实，遇到下列情况应考虑残角子宫妊娠可能：停经后宫体略增大或不规则增大；药物流产或人工流产未见胚胎、绒毛组织；引产失败或宫腔操作困难；有异位妊娠表现但停经时间较长；怀疑双子宫一侧子宫妊娠者；孕期出现下腹隐痛及宫体压痛；B超提示胚胎位于正常子宫外；腹腔镜检查残角子宫增大，血管增生。临床中根据病史、体征结合阴道B超诊断本病并不困难。上述9例患者有2例在外院要求人工流产反复刮宫术后检查未发现绒毛，转至我院行阴超检查考虑残角子宫妊娠。另1例误诊间质部妊娠，1例开始误诊宫内妊娠，复查阴超时疑残角子宫妊娠，均在手术中证实。

2.3.1 术前诊断及鉴别诊断

诊断主要依赖临床表现和超声。需与宫角妊娠、间质部妊娠、宫内妊娠鉴别。①残角子宫。临床表现：有停经史及早孕反应。妇科检查发现子宫一侧上方可触及一圆形包块，未破时可能无症状，个别可到足月，破裂发生较晚，引起严重内出血。超声声像图特点：可观察到在子宫的一侧有一正圆形包块，内为圆形完整胎囊，外包一均匀而完好肌壁[3]；②输卵管间质部妊娠。临床表现：有停经史，阴道可少量出血，患侧感到不适或轻微胀痛，破裂后来势凶猛，似子宫破裂。妇科检查发现子宫大而柔软，两宫角不对称，患侧突出膨隆。超声声像图特点：宫底一侧膨隆，蜕膜化的子宫内膜在宫底及一侧宫角部延伸时突然消失，即形成“盲端”或“鼠尾”征，不能将妊娠囊或妊囊样不均质包块包裹，或逐渐消失与妊娠囊之间可见一低回声间隙，妊娠囊的侧方或上方肌层极少或没有肌层，妊娠囊子宫侧多可探及较明显而丰富的血流信号。妊娠天数越长，这种现象更加明显[4]；③宫角妊娠：临床表现：有停经史，腹痛，有流产倾向，妇科检查子宫角一侧膨隆。超声声像图特点：子宫呈不对称增大，一侧宫角膨大可见妊娠囊结构，蜕膜化的子宫内膜向宫底部及一侧宫角部延伸时可将妊娠囊或妊娠囊样不均质包块包裹，且其外周有完整的肌层包绕，紧邻宫腔内膜。在包裹妊娠囊的蜕膜化子宫内膜周围多可探及较为明显而丰富的血流信号[4]。④宫内妊娠：妊娠宫腔与宫颈相通，残角子宫妊娠宫腔与宫颈不相通，这是二者声像图的鉴别点。

2.3.2 术中诊断及鉴别诊断

残角子宫妊娠和宫角妊娠孕囊位于同侧圆韧带的内侧，残角子宫可与正常子宫关系密切，亦有以蒂相连而远离子宫者。残角子宫有其正常的输卵管和卵巢。输卵管间质部妊娠孕囊位于同侧圆韧带的外侧，上述9例均在术中证实为残角子宫妊娠，术后均送病检确诊。

2.4 治疗

明确诊断后宜尽早手术治疗，常规切除妊娠的残角子宫，同时一起切除患侧的输卵管，以防日后因精子和受精卵外游再次发生该侧输卵管妊娠的危险。其次将切断的残角子宫的圆韧带对称缝合固定于子宫的同侧，防子宫变位或扭转。

2.5 经验及教训

行人工流产或保胎治疗前必须行B超检查排除子宫畸形，尤其注意妊娠宫腔是否与宫颈相通。经阴道超声检查与腹部超声相比能更清晰地显示子宫附件的异常回声情况减少漏诊、误诊。如遇困难人工流产、漏吸、人工流产未见绒毛、早孕期人流或中孕期引产失败等应考虑是否有残角子宫妊娠，仔细B超检查或超声监视下行宫腔探查术以避免不必要的反复操作及严重后果。除详细询问病史外，查体要全面、认真，妇科检查不能只查宫体大小，还要详细了解其质地、活动度及其与周围组织的关系。笔者认为诊断的关键在于要考虑到残角子宫这类畸形的可能性，对痛经和单角子宫以及有一侧泌尿系畸形的患者尤其注意，或疑残角子宫妊娠又诊断困难者可结合泌尿系畸形的超声诊断，开阔思路，加强对本病的认识。

[1] Buttram VC Jr,Gibbons WFlMullerian anomalies:a proposed elassifacation(an analysis of 144 cases)[J].Fertil Steril,1979,32(1):40-46

[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:1309-1311.

[3] 吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学[M].天津科技翻译出版公司,2008:122-123.

[4] 马秋英.残角子宫妊娠和输卵管间质部妊娠的鉴别诊断[M].临床误诊误治,2008,21(5):45-46.

R714.22

B

1671-8194（2013）35-0133-02

此类似内毒素的生物学活性特点，同时因其细胞壁外膜表面蛋白Osp A、Osp B、Osp C具有非常重要的致病力和侵袭力；螺旋体又可诱导机体宿主细胞释放细胞因子，细胞因子又可以加重病变组织的炎性反应。因此临床上，当螺旋体进入人体皮肤约数日后，即引起局部皮肤原发性损害，导致叮咬部受损皮肤浅层及深层血管周围有浆细胞和淋巴细胞浸润，表现为慢性游走性红斑（ECM），严重者出现皮下炎性渗出及毛细血管出血，导致皮肤表皮层水肿、瘀斑，无化脓性及肉芽肿性反应，此类患者占12.8%，给予抗生素治疗后才能消失（图3）。