老年单纯性收缩期高血压的诊疗现状及进展

陆 宁

（安徽省芜湖市第一人民医院干部病房，安徽 芜湖 241000）

老年单纯性收缩期高血压的诊疗现状及进展

陆 宁

（安徽省芜湖市第一人民医院干部病房，安徽 芜湖 241000）

老年；收缩期高血压；诊疗现状

60岁以上人群中高血压很常见，老年人高血压当中有一种特殊类型的高血压，即单纯性收缩期高血压（isolated systolic hypertension，ISH），具有较高的致死、致残率。过去认为，老年ISH是一个衰老的过程，但在低钠、相对高钾膳食，无肥胖，并进行适量体力活动的人群中，血压并不逐年增高，说明ISH是受生活方式的影响而发生的病理现象。20世纪90年代普遍将舒张压视为比收缩压更为重要的心脑血管病危险因素，但美国2003年发布的JNC7报告强调50岁以上成年人的收缩压（SBP）升高是比舒张压（DBP）升高更为重要的心血管危险因素[1]，2003年欧洲高血压指南及2004年中国高血压指南也都强调了SBP的重要性[2，3]。

1 美国高血压监测和随访（HDFP）研究

多元回归分析表明，除外其他危险因素，60～69岁组人群中SBP每升高1mmHg（1mmHg=0.1333kPa），年病死率增加1%。说明了在老年人群中SBP增高的危害要比DBP大，应引起我们的高度重视[4]。老年ISH流行病学及现状国外近年来的荟萃分析指出，在工业化国家人口中，ISH的患病率在60岁为5%，70岁以上为20.6%，80岁以上高达23.6%。近年来我国流行病学调查资料显示，老年人中ISH患病率达21.5%，占老年高血压总数的53.21%。美国国家健康和营养调查研究（NHANES）报告显示，ISH占60岁以上所有高血压患者的65%，在未治疗以及治疗未达标的高血压患者中，ISH所占比例更高[5]。英国一项研究在≥64岁的老年人高血压中ISH占76%，而单纯舒张期高血压仅为1%。许多前瞻性研究表明，收缩压（SBP）增高与冠心病（CHD）、脑卒中及终末期肾病呈连续性独立相关，发生危险以ISH最大，其次为双期高血压（SDH），然后才是单纯性舒张期高血压（IDH）[6]。王微等[7]的研究显示，在DBP水平相同时，随着SBP水平的增高，心脑血管疾病的发病危险明显增高。有研究显示[8]，老年人中ISH比IDH更能预测心脑血管事件的发生率和病死率。

2 老年ISH的发病机制

老年高血压常以收缩期高血压为主要特征，其发病机制为大动脉壁的结构和功能的改变，ISH的主要原因是动脉硬化。此外，因b-受体敏感性降低，交感紧张性增加，对血管活性物质反应降低，从而导致血管功能的变化。另外，内皮素功能紊乱在ISH发病机制中也起着重要作用。临床及实验结果均显示，肾素、血管紧张素系统（RAS）通过改变血管平滑肌细胞的细胞外间质改变大动脉的几何构形及硬度，而这种影响是非依赖于血压改变的[9]。老年ISH的诊断1999年WHO/ISH高血压治疗指南将ISH定义为SBP≥140mmHg，DBP＜90mmHg的高血压。

3 老年ISH是指年龄＞60岁（国内）或65岁（国外）的ISH患者

诊断老年ISH要注意以下几点：①老年人血压较不稳定，易受情绪、体位、活动的影响，且24h血压变化大，应采取不同体位，反复测量血压，测量前须休息5min以上；②临界血压可于1周后复查；③应排除一些因心排量增加而引起血压增高的疾病，如主动脉关闭不全、主动脉瘘、动脉导管未闭、中度贫血、甲亢等；④怀疑有白大衣高血压者，可行24h动态血压监测；⑤有些老年人因为动脉硬化导致间接测压出现误差，袖带气囊要在很高的压力下才能完全阻断硬化血管的血流，从而使测得的读数高于动脉内的实际压力而出现假性高血压。

4 老年ISH的临床特点

①老年人高血压半数以上是ISH，Framingham的研究显示，65岁以上的ISH为混合型高血压的2倍，收缩压随年龄而增加，舒张压则降低或稳定不变。有证据表明[10]，脉压与各种心血管疾病有正相关关系，可独立预测心血管疾病危险性。ISH已成为高龄老年人致残和致死的重要病因[11，12]。收缩压升高和脉压增大是动脉硬化的表现，是心血管病致死的重要危险因素之一。②血压波动大，易发生直立性低血压。③并发症多，如并发冠心病、脑血管病、肾脏疾病、左室肥厚、心力衰竭、心律失常等疾病较多。④假性ISH多见。⑤有些老年人可发生餐后低血压，可能与进食后全身血液重新分布于胃部有关。

5 老年ISH的治疗

5.1 支持治疗ISH的证据，Steassen等的研究认为，应用利尿剂氢氯噻嗪治疗ISH，与安慰剂相比，显着降低心力衰竭55%[13]。在欧洲和中国的ISH研究中降压治疗可分别使脑卒中下降42%、38%，心脏疾病下降30%、6%，充血性心力衰竭下降29%、58%[13]。在冠心患者当中，舒张压＜60mmHg可能导致心肌梗死和病死率增加[14]。

5.2 老年ISH的治疗目标

达标血压为SBP＜140mmHg，糖尿病和慢性肾病患者的血压水平应控制在130/80mmHg以下，而老年患者，血压应降至150/80mmHg以下为宜，舒张压不宜降至60mmHg以下，以免诱发心肌缺血的发生。

5.3 老年ISH的非药物治

①饮食：流行病学和临床观察均显示，高钠饮食可使血压升高，低钠饮食可降低血压。摄入过多的饱和脂肪酸会使血压增高。此外，钾、钙、镁及优质蛋白等摄入不足，也会使血压升高。②饮酒：每天饮25mL红葡萄酒可预防冠心病的发生；每天饮酒量超过50mL，可对血压产生不良影响；尤其是每天饮白酒50mL以上是高血压发病的危险因素[15]。③长期大量吸烟，可以引起小动脉持续收缩，滋养动脉血供不足，损伤血管内膜，导致全身小动脉血管壁增厚，最终发生动脉硬化。高血压患者大量吸烟，可使心脏病以及因心脏病而致死的危险性明显增加[16]。④体质量：有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病率较体质量正常者要高2～3倍。研究表明，体质量指数偏高是血压升高的独立危险因素，肥胖及超重者，减肥可使血压降低。⑤精神紧张：精神紧张可引起心率加快、血压升高，若过于强烈持久可使血管痉挛，内膜损伤，导致动脉硬化的发生，最终引起血压持久地增高。因此，老年人保持健康的心理状态、减少精神压力和抑郁等非常重要。⑥缺少锻炼：运动可降低血压，且有利于减轻体质量、增强体力、降低胰岛素抵抗，减少糖尿病发生的机会。

5.4 老年ISH的药物治疗经非药物治疗措施控制后，如血压仍不能良好地控制，就应当采取药物治疗增高的血压。目前最常用的降压药物有6大类，即利尿剂、b-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体抑制剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）、a-受体阻滞剂。老年ISH患者的治疗应遵循个体化原则，美国高血压指南将噻嗪类利尿剂作为多数高血压患者的首选用药。而其他各类降压药要根据患者伴随的疾病选用，如高血压患者合并肾脏疾病，应首选ACEI和ARB，但要密切关注肾功能的变化；心肌梗死和心力衰竭的患者，b-受体阻滞剂、ACEI应为首选用药[15]；伴有前列腺增生的老年患者，通常用a-受体阻滞剂降压。噻嗪类利尿剂可以导致糖耐量降低和血尿酸增高，引起血糖升高和诱发痛风发作，甚至导致低钾血症而诱发心律失常的发生。而b-受体阻滞剂对慢阻肺、哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞者不适宜；新近一项回顾性干预治疗分析显示，使用b-受体阻滞剂（主要是阿替洛尔）治疗的高血压患者，脑卒中的发生率高于其他抗高血压药物治疗的16%[17]，因此，在老年人中使用b-受体阻滞剂治疗，可能不适用于合并有脑动脉硬化症及脑卒中的患者。另有一研究显示，在老年人ISH患者中加用硝酸酯类药物可使患者的脉压差缩小，但不降低舒张压，可能与硝酸酯类药物选择性作用于大动脉，改善大动脉顺应性有关[18]。对于一部分老年人ISH患者，单一降压药物治疗可能使增高的血压不能降至理想水平，且同一种药物剂量的增加可使不良反应的发生率增加，降低患者治疗的依从性。HOT研究的最终结果显示，70%的患者需联合用药[19]。联合用药既可增加降压效果，又能减少单药剂量增加带来的副作用。2007年欧洲高血压指南和2009年日本高血压指南均推荐以下联合治疗方案：①利尿剂和ACEI或ARB；②利尿剂和CCB；③b-受体阻滞剂和二氢吡啶类CCB；④CCB和ACEI或ARB等。

6 结 论

ISH是老年人常见的一种高血压类型，我国高血压的现状还存在低知晓率、低服药率、低控制率等“三低”现象。如何提高老年ISH降压达标率？如何提高患者治疗的依从性？是我们每个医务工作者职责所在，降低老年人的SBP压于正常范围可使ISH患者明显受益。因此，应高度重视ISH对老年人的危害，积极地给予抗高血压药物治疗，尽可能地减少心、脑、肾等不良事件的发生。

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