12例第二足趾游离移植行拇指再造术的术后护理体会

刘淑彦 梁献丹

众所周知, 拇指在全手功能中占最主要地位, 如果拇指缺失, 将会直接丧失手的较大部分功能, 同时不可避免的影响手的外观, 使患者生活质量下降 ,心里同时承受着巨大压力。因此大部分患者都会有再造拇指、重新恢复功能的要求。随着显微外科技术的普及及不断进步, 第二足趾游离移植行拇指再造技术已经广泛应用于临床。2005年至2012年吉林市中心医院成功进行了12例拇指毁损伤后切去第二足趾、游离移植再造拇指手术, 其中12例患者拇指再造全部成活,功能恢复良好, 临床治愈出院。作者结合上述12例患者成功经验, 介绍一下护理组对实施上述手术的患者进行术后护理的一些心得及体会。

1 一般资料

本组患者共12例, 均为机械性毁损伤后致拇指缺失。年龄在 20～55岁之间 ,其中男9例 ,女3例; 右手8例, 左手4例；均采用第二足趾游离移植行拇指再造术。其中急诊手术3例, 择期手术9例。术前准备充分 ,手术过程顺利。

2 术后护理要点及体会

2.1 病室要求 寒冷、疼痛、吸烟刺激等因素均可能影响术后血运, 甚至出现不同程度的血管危象, 因此术后患者应安置于相对安静和洁净的病房, 限制探视。室温保持在 23～25℃, 湿度在50%～60%, 温度过低会使血管痉挛阻碍血液循环, 过高则加速组织耗氧代谢；由于本院处于东北地区, 换季时温差变化极大, 此时应予以足够重视。室内严格禁烟, 因为烟草中的尼古丁等物质可使血管出现痉挛, 进而形成血管危象及血运障碍。还应避免冷饮和含咖啡因的饮料［1］。用60W烤灯做局部持续照射 7～10 d,距离为 30～60 cm, 因伴有神经损伤时感觉障碍, 慎用热水袋以预防烫伤。术后要求严格卧床7 d, 使用电动气垫床, 预防褥疮的发生, 因二便必须在床上进行, 需要保持床铺清洁、干燥。抬高患肢, 促进静脉回流及减轻组织肿胀, 局部可行石膏或支具固定, 禁止侧卧压迫肢体引起血运障碍。术后常规神灯照射, 应防止距离过近而造成的皮肤二次灼伤。

2.2 监测与观察 分为生命体征的监测和再造拇指的监测与观察。

2.2.1 生命体征的监测 由于拇再造术手术时间较长 ,对病人生理及心理均可能造成较大负担及影响, 因此术后应密切观察病人神志及生命体征的变化。术后常规一级护理, 应常规监测血压；高血压患者应遵医嘱予以降压治疗；而血压偏低时应予以输血补液等治疗；应注意测量血压时尽量避免在患肢进行测量。定期监测血常规、离子、肾功等检查, 及时纠正离子紊乱, 以免影响末梢循环；术后3～5 d内监测尿量、测定血红蛋白和红细胞比容, 直至上述指标稳定在正常水平为止［1］。

2.2.2 再造拇指的监测与观察 主要包括皮温、皮色、肿胀程度监测和末梢血运的观察。

皮温是反映血液循环最敏感标志之一。通常手术后 2～4 h, 再造拇指的温度与正常手指的温度相接近或略低于健指1°左右 ,24 h后再造拇指的温度开始逐渐回升。温度下降考虑是动脉供血不足所致；温度过高多提示伤口感染。同样需注意测量皮温时应关闭烤灯数分钟后进行, 且测温的部位应固定。连续温度监测应用广泛, 目前好像是测定吻合血管游离皮瓣温度的最简单的方法［1］。正常情况下 ,术后7 d内再造拇指均会出现轻至中度的组织肿胀, 同时指腹皮色红润、饱满, 皮肤可见褶皱, 毛细血管充盈良好。出现动脉受阻时,指腹颜色多为淡红色或苍白色 ,皮纹有所加深, 无张力或张力降低, 再造指皮温下降, 毛细血管返流时间延长1～2 s, 此时为动脉危象;出现静脉受阻时, 指腹颜色转为暗红色、紫红色甚至呈紫色, 皮肤皱纹不明显或消失 ,毛细血管返流加快, 伤口边缘渗血明显, 指腹严重肿胀 ,甚至出现张力性水泡, 此时为静脉危象。

2.2.3 采用仪器监测技术 包括血管超声监测、激光多普勒监测、手指体积描记法、放射性核素清除率分析、经皮氧分压测定等多种方法。本科主要采用超声监测, 可探测动脉血管脉动与静脉, 观察并判定是否有血管危象的发生。

2.2.4 预防血管痉挛 寒冷、疼痛、情绪波动、大便干燥用力排便、突然体位改变都是拇指再造术后血管出现痉挛的常见诱因, 如不解除上述因素, 可能导致拇指再造术后血液循环障碍。本科术后多使用镇痛泵, 可有效解除疼痛所引起的动脉痉挛。术后每6 h肌注罂粟碱一次 ,防止血管痉挛;每12 h静滴低分子右旋糖苷一次, 至少7 d,改善循环, 加用阿司匹林, 300 mg, 2次/d。［1］

2.3 术后功能锻炼 正确指导患者进行康复锻炼,是再造拇指术后恢复良好功能的重要环节之一。术后3周应教患者手指屈伸活动。术后4～5周, 适时拔除内固定后, 开始进行轻柔的保护性主动运动；在10～12周逐渐过渡到更积极的主动及被动运动。过程应循序渐进, 幅度由小到大。直到感觉恢复后才可进一步进行一些力量性活动［1、2］。可利用定制弹力支具辅助练习。

3 结果

12例移植指全部存活 ,按照中华医学会手外科学会上肢功能评定试用标准, 上述患者术后功能恢复均达到优或及良［3］。

4 讨论

拇指再造术后护理重点在于：

4.1 不断提高护理人员责任感及成就感 术后对再造拇指的观察大部分需由护理人员完成, 其工作繁琐为其主要特点。对再造拇指血运的观察极为重要,直接关系到手术的成败,要求护理人员耐心和细心,及时发现血管危相, 及时处理。

4.2 提高护理人员护理技能水平 熟识手外科护理技能,在此基础上逐一认证各种再植术后可能出现的的情况, 包括再造拇指术后各种指标的观察及检测。出现再造拇指术后血管危象 ,应及时发现, 并及时通知医生进行处理。因此, 需要护理人员平日多进行系统的临床训练。

4.3 要重视患者在拇指再造术后康复期的功能训练 功能训练是再造拇指恢复良好功能的最重要环节。拇指缺失后,随着时间推移可出现废用性肌肉萎缩,同时, 手术创伤以及术后长时间内固定也可能加重肌肉萎缩, 进而引起组织粘连形成和血管挛缩, 需通过康复治疗加以解决 ,使功能恢复更加满意。术后由专职护士对患者定期进行康复训练指导。对再造指拆除内固定物后, 即刻开始功能练习。先指导患者做拇指和全手的主动运动, 然后逐步进行拇指的关节活动度和肌力练习, 加强诸如握、捏、抓、牵拉、屈伸等系列练习。通过护理人员的科学指导和患者坚持不懈地练习,患者再造的拇指均可不同程度的恢复手指功能, 从而获得较好的生活质量。

［1］S。Terry Canale,James H.Beaty 坎贝尔骨科手术学.第11版.人民军医出版社, 2009:2921 - 2970.

［2］顾玉东,王澍寰,侍德.手外科手术学.上海科技大学出版社,1999:650-678.

［3］潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志, 2000,16:1302-1305.