胡璟
宫外孕又称异位妊娠, 是指受精卵在子宫体腔以外着床,是妇科常见的急腹症之一[1]。严重威胁了育龄期妇女的健康及生命安全。安徽省宁国市人民医院近2年来收治的异位妊娠患者中有32例采用了甲氨蝶呤配伍米非司酮及中药保守治疗, 取得明显的临床疗效。现报告如下。
1.1 一般资料 2010年8月至2012年10月安徽省宁国市人民医院共收治96例宫外孕患者, 经临床评价后对其中32例采取了药物保守治疗。这32例患者年龄19~40岁, 平均年龄27.45岁, 其中经产妇15例, 未产妇17例, 21例患者分别有1~5次不等的流产次数, 3例患者为二次宫外孕。32例患者均有停经史, 停经时间为31~45 d, 无腹痛或有轻微腹痛, 无或有少量不规则阴道出血, 出血量在20~50 ml/d, 妇科检查时可扪及一侧附件区有增厚或触痛包块, B超检查:宫腔内未见孕囊回声, 内膜可增厚, 附件区可见杂乱回声包块,直径在4 cm之内。所有患者无肝肾功能无异常, 输卵管妊娠包块直径≤4 cm, 血β-HCG<2000 U/L。
1.2 用药方法 予以米非司酮口服50 mg/次, 2次/d, 共6 d,MTX 75 mg, 肌内注射, 于用药后第7天复测血β-HCG, 若血β-HCG值较用药前下降<15%或较用药前稍升高, 第7天即再次给予MTX75mg肌内注射, 两次肌注MTX后均无需给予四氢叶酸解毒。待复查血β-HCG明显下降至200U/L以下时, 口服宫外孕II号方剂:丹参9g, 赤芍9 g, 乳香6 g, 没药6 g, 桃仁6 g,生蒲黄6 g, 灵脂6 g, 元胡9 g, 熟附子9 g, 金银花10 g, 连翘9 g, 大青叶9 g, 三棱9 g, 莪术9g, 牛膝9 g, 天花粉6 g, 每日1剂, 水煎液250 ml早晚分两次口服, 视血β-HCG下降情况及包块缩小情况决定口服方剂剂量, 一般口服5~10副。在保守的治疗过程中, 若复查血β-HCG值仍不断升高或维持高值不下降, 且复查B超提示附件区包块较前增大;或保守治疗过程中突然出现下腹剧痛, 伴血压进行性下降, 复查血常规血色素下降明显, 则随时急诊行手术治疗。
在这32例应用MTX配伍米非司酮及中药保守治疗的宫外孕患者中, 28例治愈, 治愈率达87.5%, 3例在药物保守治疗过程中突然出现剧烈腹痛提示异位妊娠流产或破裂而行急诊手术治疗, 1例肌注MTX 1次后血, β-HCG仍持续高值不下降, 考虑胚胎继续生长而改行手术治疗。接受保守治疗成功的宫外孕患者血β-HCG值降至正常的时间为7~24 d,平均13.2 d, B超监测盆腔包块缩小≥1/2的时间10~26 d, 平均为15 d, 盆腔积液吸收平均时间为12 d, 月经恢复正常的时间为26~48 d, 平均为34 d, 其中有20例患者有随访条件, 在临床治愈后第一次月经来潮干净后3~7 d来本院门诊行输卵管通水试验, 其中17例通水试验提示双侧输卵管通畅, 通畅率85%。在药物保守治疗过程中, 肝肾功能损害及骨髓抑制现象在所有患者治疗过程中均未出现, 有3例出现胃肠道反应, 1例出现口腔溃疡, 出现的不良反应均为一过性的, 且症状轻微, 持续3~5 d即自行消退, 无需特殊处理。
甲氨蝶呤配伍米非司酮在保守治疗宫外孕的过程中起协同作用, MTX是一种叶酸拮抗剂, 它通过与细胞内二氢叶酸还原酶结合, 使二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸的过程被阻断, 抑制喋吟和嘧啶的合成, 从而使DNA、RNA和蛋白质合成被干扰, 使胚胎滋养细胞分裂被抑制, 胚胎停止发育, 真正起到杀死胚胎的作用。米非司酮是新型抗孕激素,能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合, 对子宫内膜孕酮受体的亲和力是黄体酮的5倍, 为受体水平的孕激素拮抗剂, 主要是通过对孕酮的阻断作用, 促进滋养细胞凋亡, 使绒毛间质水肿, 胚胎变性剥离, 最终导致β-HCG水平下降, 黄体萎缩, 胚囊坏死[2]。在MTX和米非司酮协同作用促进胚胎停止发育死亡的情况下, 同时中药的使用能改善局部血循环,活血化瘀, 消淤散结, 促进盆腔内异位妊娠包块或血肿包块吸收, 使成功率明显提高。
本组宫外孕保守治疗32例中, 28例成功, 其中20例用药1个疗程, 8例用药2个疗程, 3例在保守治疗过程中, 出现腹痛加重, B超提示盆腔积液增多, 考虑急性腹腔内出血而转为手术治疗,1例因用药1个疗程, 复查血β-HCG值仍维持高值不下降, 考虑滋养细胞增生活跃改手术治疗。我们认为, 在药物保守治疗过程中要注意定期复查血β-HCG及B超, 若治疗后血β-HCG值持续升高或维持高值不下降,异位妊娠包块呈破裂倾向, 应及时选择手术治疗, 尽量避免输卵管妊娠破裂内出血的发生。
[1]应海燕.米非司酮联合氨甲喋呤保守治疗宫外孕的临床分析.社区医学杂志,2007,5(3):83.
[2]罗华坚,牛晓珺.宫外孕保守治疗40例临床观察.中国中医药咨讯, 2010, 2(10):106.