可调整缝线和丝裂霉素C联合前房穿刺在小梁切除术中的应用

史桂桃 崇晓霞

青光眼是我国眼科临床上比较常见的一种眼科疾病，随着时间的推移这种眼科疾病的发生率呈逐年上升趋势［1］。青光眼给患者的生活带来了很多不便，在一定程度上影响着患者的生活质量［2］。其经典的手术方式是小梁切除术，但术后低眼压、浅前房、滤过泡瘢痕化等并发症仍是困扰眼科医生的最大难题。自2011年1月～2012年12月，内蒙古医科大学第一附属医院对80例患者采用可拆除调整缝线、丝裂霉素C和前房穿刺应用于小梁切除术中治疗青光眼，取得良好疗效，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2011-01～2012-12收治青光眼患者中行复合小梁切除术80例(90眼)，其中男32例(38眼)，女48例(52眼)。平均年龄59岁。急性闭角型青光眼47眼，慢性闭角型青光眼30眼，开角型青光眼10眼，继发性青光眼2眼，难治性青光眼1眼。手术前平均眼压32 mmHg。

1.2 手术方法 常规在显微镜下行小梁切除术。倍诺喜表面麻醉，利多卡因结膜下浸润麻醉，下方角膜缘牵引缝线，做以穹窿为基底的上方结膜瓣，暴露巩膜水下电凝止血，以角膜缘为基底做4 mm×3 mm，1/2巩膜厚度的长方形巩膜瓣，分离至透明角膜1 mm，用配置好的含有0.33 mg/ml丝裂霉素C液体棉片，在巩膜瓣和结膜瓣下放置1.5 min后丢弃，迅速用100 ml平衡盐水反复冲洗滤过区。10点位角膜缘内1 mm处15°角穿刺刀做前房穿刺口，切除巩膜瓣下小梁组织2 mm×1.5 mm，并做相应部分虹膜周边切除。巩膜瓣两顶端分别缝合1针，一侧做可拆除的巩膜瓣缝线1针，外露端经角膜缘内1 mm透明角膜穿出，在可调线打结前，经前房穿刺口注入平衡液重建前房，根据液体经巩膜瓣下渗漏情况调整缝线松紧，产生合适的房水滤出，术毕眼压维持在约10 mm-Hg，以活结结扎调整缝线。结膜瓣复位，两侧固定浅层巩膜达到密闭缝合，结膜囊涂典必舒眼膏，单眼遮盖。

1.3 术后观察处理 术后常规典必舒和双氯酚酸钠滴眼液抗炎预防感染，裂隙灯下观察切口愈合情况、滤过泡形成和功能、前房形成及虹膜反映情况，并测视力和眼压，检查眼底及其并发症情况。根据眼压水平、滤过泡形态与功能特征和前房深度，术后2～14 d拆除可调整缝线。

2 结果

2.1 术后眼压 83只眼(92%)眼压＜21 mmHg，4只眼局部药物治疗后眼压控制在正常范围内，手术成功率92%。

2.2 术后浅前房发生情况 80例(90眼)共发生浅前房6眼，占8.9%，Ⅰ～Ⅱ度浅前房5眼，其中引流过畅1眼，结膜切口渗漏2眼，脉络膜脱离2眼，恶性青光眼1眼达到Ⅲ度浅前房。

2.3 滤过泡形态 依据Kronfeld法分型:Ⅰ型为微小囊泡型;Ⅱ型为弥散扁平型;Ⅲ型为缺如型;IV型为包裹型。Ⅰ、Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅲ、Ⅳ型为非功能性滤过泡。本组病例术后1周均有滤过泡形成，随访半年，功能性滤过泡83眼，非功能性滤过泡7眼。

2.4 可调整缝线拆除 观察眼压，前房深度及滤过情况，当术后前房形成稳定或眼压回升＞10 mmHg时，拆除巩膜瓣可调整缝线。68眼术后5 d拆线，21眼眼压低，滤过泡隆起明显且范围较大的术后10 d拆线，1眼术后2周时拆线。平均6 d。

3 讨论

青光眼是眼科临床常见的致盲眼病，小梁切除术已经成为一种经典的常规抗青光眼手术。相关文献报道其失败率达15% ～30%［3］，主要原因是:①早期巩膜瓣缝合松紧度不适，引起滤过过强致低眼压、浅前房等或滤过不足甚至无滤过使得眼压居高不降。②后期滤过泡瘢痕化导致手术失败。近年来，小梁切除术中联合运用巩膜瓣可调整缝线和抗代谢药物。巩膜瓣可调整缝线可以有效主动控制术后滤过量，既能维持正常的前房深度，避免术后早期浅前房及眼压过低，又能通过适时的拆除可调节缝线维持术后正常的功能性滤过泡以较好的控制眼压。而抗代谢药物的使用可以有效的抑制术后巩膜瓣下筋膜结膜的成纤维细胞增殖胶原合成导致滤过道堵塞及滤过泡的瘢痕化避免远期眼压的不良控制。目前临床主要使用丝裂霉素C抗代谢药物，通过与DNA分子螺旋结构产生交联，破坏DNA的结构和功能，抑制增生细胞DNA复制对增生各期的细胞有抑制和杀伤作用，抑制成纤维细胞增殖的疗效确切［4］。但丝烈霉毒C(MMC)可引起术后早期伤口渗漏、浅前房、低眼压、脉络膜脱离、黄斑水肿等并发症。而巩膜瓣可调整缝线的应用适时对抗MMC引起的并发症。术中做前房穿刺口，一方面可以间断缓慢放出房水，使眼压呈平稳下降，尽可能避免眼压骤降而引起脉络膜上腔爆发性出血、视网膜出血及睫状环阻滞性青光眼等并发症;另一方面术中从前房穿刺口注入平衡液形成前房并检查滤过情况，以调整巩膜瓣线的松紧度，达到一定滤过量的同时保持前房稳定形成;另外在术后出现浅前房时可通过此前房穿刺口注入平衡液或无菌气泡辅助形成前房，术后眼压高或眼内反应重时通过辅助口引流房水或眼内给药［5］。本组观察病例中6眼发生术后浅前房，其中1眼由于引流过畅所致，经上睑置棉枕加压包扎后恢复，1眼术后因可调性拆除较早发生恶性青光眼，2眼脉络膜脱离，均给与积极散瞳，静脉滴注脱水剂等保守治疗后治愈。2眼结膜漏给予结膜囊放置角膜接触镜愈合。

总之，小梁切除术术中采用可调整缝线联合抗代谢药物和前房穿刺口是一种安全有效的方法，可明显减少手术并发症，提高手术成功率。

［1］ 刘武装，寇婷．改良复合式小梁切除术治疗青光眼的临床观察．国际眼科杂志，2011，11(09):113-115

［2］ 黄信．复合式小梁切除术治疗青光眼患者的临床研究．中国医药导报，2012，09(04):97-99．

［3］ 彭爱民，周辉，汪昌运，等．小梁切除术巩膜瓣可调整缝线的效果观察．眼外伤职业眼病杂志，2004，26(11):747．

［4］ 夏晓波．丝裂霉素C在青光眼滤过性手术中的应用．眼科新进展，1995，15(2):55-58．

［5］ 袁铸，张贻转，高波．复合式小梁切除术治疗青光眼的临床观察．国际眼科杂志，2007，7(4):1155-1157．