“脾为五脏之使”的理论溯源及临床意义*

杨 雪

(河南中医学院，河南 郑州450008)

“脾为五脏之使”首见于《素问·刺禁论》:“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”“使”在《黄帝内经词典》中有“佐使、使役”之意。脾为五脏之使，意为其有辅佐五脏的作用，一方面化生气血，为五脏提供物质基础;另一方面转枢气机，为人体气机运行之枢纽。脾胃学说自《内经》和《伤寒杂病论》为其奠定理论和临床证治的基础之后，在唐宋金元时期全面发展，于明清时期进一步充实完善，逐步发展成为完整的理论体系。在此过程中，自李东垣创补土学派，后人阐释医理，临床诊治，凡涉及脾胃者，多重其化生气血精微为“后天之本”的作用，而相对较少论及其位居中州，功擅转枢的特性，而脏腑的功能活动基于气机的升降出入而发挥作用。本文以脾胃转枢人体气机的功能特点为立论点，通过阐述“脾为五脏之使”的哲学基础，求本溯源，从中国古代思维方式和五行学说角度上说明其理论来源，再结合历代医家的临床治验，探讨该理论的临床意义。

1 “脾为五脏之使”的理论溯源

1.1 “脾为五脏之使”的哲学基础

1.1.1 “和实生物”

西周末年史伯提出“和实生物”的概念，春秋末期晏子对此进行了发挥，其论说均包含了整体观念的基本特征。强调“和”的前提是事物的差异性，在此基础上，通过“以他平他”，实现差异间的协调，从而达到产生新事物的“生物”目的。此观点为五行学说提供了理由和依据。五行学说中脾土居中央，调和四方，且“土爰稼穑”化生万物的特性体现了“和”思维的内涵。

1.1.2 “中庸”思维

在先秦儒家当中，孔子首先明确提出了“中庸”这一概念，并将其视作治国安民的常道，但其思想渊源可上溯到尧舜之治的“允执其中”。孔子提倡执两用中，和而不同，强调行为必须得中庸。子思在继承发展其思想的基础上，提出“中和”的概念，且“中”是“和”的前提，把中视作“天下之大本”，“致中和”则为天地万事万物变化发展的根本条件。中庸思维本身蕴含着“和”思维的内涵，是对其最佳调和状态的一种阐释，正如冯友兰［1］先生所说:“‘和’便是协调分歧，达成和睦一致。”“和”意味着和谐，其条件是合在一起的各种异都要按适当的比例，这就是中。所以中的作用是达到和。”中国古代哲学中这种“重中”的思想，与“和”思维一道，成为五行之中“以土为贵”的思想背景之一。其思想的渗透为脾土调和四脏，维持相对稳态的特性奠定了基础。

1.1.3 五行“重土”

五行学说的形成过程体现“重土”思想。五行学说由四时说、五方说、五材说三个方面的理论发展而成。且在五行学说的形成过程中，先建立了四时与五方的统一，之后才与五行相配。早在《尚书·尧典》中就显露出四时五方相结合的端倪，但未触及“中”与四时的关系。春秋时期《管子》的《幼官》和《幼官图》从“中”位开始，将东、西、南、北四官分附于中宫四方，表明中央对国土四方的统辖。随着四时五方相统一的模式与升华为功能属性的水火木金土五行的整合，五行学说步入建成阶段，此过程重要的环节是对中土的处理，无论寄旺四时还是单设一季，均体现出中央之土的统领调和作用。

河图、洛书对五行的表述体现“重土”思想。河图数五与十居中央，天五生土，地十成之，包含了土生万物的思想，洛书中五居中宫，行、列及对角线三数和均为十五，体现了五居中的动态平衡状态以及中土对四方的主宰。

经济基础决定“重土”思想。中华民族的经济背景决定土地是财富的根本基础，所以贯穿于这个农业国历史、社会、经济思想和政策的中心总是围绕土地的利用和分配。《吕氏春秋》中的《上农》篇充分体现了“重农抑商”的思想。而在木火土金水五行当中，土包含有土地之意，推而广之包括在土地上从事的各种农事活动，这使得土的重要性尤为突出，此外土还有化生万物的特性，成为众多事物产生的基础。

1.1.4 五行－五脏配属的演变

古文《尚书》中土与心相配，基于对五脏解剖位置的认识，从君主居中统领四方的角度出发，从一个侧面体现了“中土”的重要性。今文《尚书》则将土与脾配属，体现了意象思维的特征，脾胃主运化和转枢的作用更符合“中土”的特点，从而实现了重形态到重功能的转变。综上，在“重农”的经济背景下，在“和”思维和“中庸”思维哲学思想的渗透下，以“中土”为重的思想贯穿于整个五行学说的形成过程，并影响着五行与五脏的配属，从而成为“脾为五脏之使”的深厚的理论背景。

1.2 历代医家对“脾为五脏之使”的诠释

杨上善注:“脾者为土，旺四季。脾行谷气，以资四脏，故为之使也;胃为脾腑也。胃贮五谷，授气与脾，以资四脏，故为市也。”王冰注:“营动不已，糟粕水谷，故使者也;水谷所归，五味皆入，如市杂，故为市也。”姚止痷注:“趋走不息谓之使，脾主运化水谷，以营养夫一身，其使之为乎;万物聚集谓之市，胃谓水谷之海，以变化夫五味，其市之为乎。”张介宾注:“脾土王于四季，主营运水谷以溉五脏，故为之使。胃纳水谷，无物不容，故为之市。”张志聪注:“脾主为胃行其津液。以灌四旁。故为之使。胃为水谷之海。无物不容。故为之市。”纵观历代医家观点，对“脾为五脏之使”的认识多侧重于其代谢水谷，化生气血精微，转输精气，为五脏提供物质基础方面，而较少论及脾胃在气机转枢方面的作用。王洪图［2］认为:“‘使’和‘市’，也就是通畅无阻之意，可引申为转枢。”着重从气机调节角度提出认识，阐释了《素问·刺禁论》中蕴含的气机运动的模式。脏腑的功能活动基于气机的升降出入而发挥作用，故脾胃对脏腑的气机转枢作用尤显重要。

1.3 历代医家对脾胃转枢气机的认识

张琦《素问释义》:“中枢旋转，水木因之而主升，火金因之而右降。”朱丹溪《格致余论》:“脾具坤静之德而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升。”两者均认为心肺气降和肝肾气升皆由于脾胃之气的“转枢”。此论述还可见于黄元御的《素灵微蕴》和石寿堂的《医原》等著作中。何梦瑶《医碥》近一步指出脾胃还有制约气机使之不致太过的作用。若脾胃转枢不利，则会产生多种疾病。黄元御《四圣心源》所载“中气”为病亦表明了这一点。

2 “脾为五脏之使”的临床意义

2.1 转枢五脏气机

2.1.1 心肾相交

心肾相交作为一个重要的生理调节机制，在保持人体内稳定方面发挥着重要的作用。心肾不交易出现心悸、怔忡、失眠、健忘、遗精等一系列病证。然而交通心肾并非单纯调整自身阴阳平衡就能奏效，从历代医家用药来看，在众多以交通心肾法为主的方剂中，很大一部分方剂都配伍了调理脾胃的药物，如李杲《医学发明》中三才封髓丹为“降心火，益肾水”而设，用黄柏之苦寒坚肾清火，天门冬、熟地黄滋肾阴，人参、甘草温补脾肾，砂仁行脾胃之气，充分体现了脾胃为交通心肾的枢纽。

2.1.2 肝升肺降

肝升肺降，一左一右，脾胃位居中央，斡旋阴阳，为升降之枢纽，出入之要道。因此脾胃升降对肝升肺降有调节作用，使之协调平衡。其升降失宜，可调脾胃为治。如钱乙在《小儿药证直诀》中，论肝病胜肺的临床表现“目者大叫哭，项急项闷”时认为，其病机是“肺久病则虚冷，肝强胜肺，肺怯不能胜肝”。治疗上“当补脾肺治肝”，补脾方用益黄散。即治脾胃枢纽，以强肺平肝，调其肝肺升降。又如《三因方》所载四七汤，治“七情气郁，胸满喘急”，用药多入脾胃，意为调畅脾胃之气，从而疏肝降肺。

2.1.3 肺肾升降

“肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”，此过程中，中焦脾胃的枢纽作用至关重要。肺肾升降失常，在治疗肺肾的同时通过调节脾胃，有助于其功能的恢复。被张景岳称为“阴虚有火之圣药”的人参固本丸，治疗肺劳虚热之病，在肺肾同治的同时，重用人参扶脾胃助中焦，作膏则加白蜜，体现了对脾胃气机枢纽作用的重视。又如《景岳全书》所载金水六君煎，用于治疗肺肾虚寒，水湿上泛，咳逆喘急之症，在熟地、当归滋补肺肾的同时，以二陈汤健脾化痰，恢复脾胃转枢之功，则湿痰不生，肺肾复原，咳喘自止。

2.2 调衡脏气太过与不及

心肺下降，肝肾上升，脾胃枢纽的调衡作用，可调其太过与不及。若脾胃升降失常，不仅表现在自身，并且常累及相关脏腑的升降运动。同样，其他脏腑的升降失常也常常累及脾胃。可见，脾胃升降与他脏升降相互影响。因此调脾胃是治疗关键，可复他脏之升降。此亦是中土之枢调衡作用的体现。

2.2.1 调衡肝气

肝主疏泄，脾主运化，两者相互影响，相互促进。肝气疏泄太过，可横逆犯胃或上逆作眩，治疗中可辅以降胃之品泻土之壅滞，以利肝气之疏。如张锡纯《医学衷中参西录》所载镇肝熄风汤，原为“内中风证，其脉弦长有力”而设，木郁则土壅，土壅则枢机失转，方中代赭石“降胃降冲”，枢机得复则肝气得调。肝气疏泄不及则为肝郁，治可运土以疏木。逍遥散中“用白术、茯苓者，助土德以升木”，使得“木郁达之，遂其曲直之性”。

2.2.2 调衡心气

心属火，生理上必须下降以成“既济”之势，太过则心火亢盛，治疗代表方泻心汤中大黄泻胃土以平心火，助心火之下行。《医方集解》载莲子清心饮治心火淋浊，方中参芪甘草所以补阳虚而泻火，助气化而达州都;心气不足则为不及，炙甘草汤中参枣草健脾养心，通阳化气。

2.2.3 调衡肺气

肺位居上，以降于右，太过则气上逆咳喘，可用通下法顺降胃气，如承气类;气逆化火可用麦门冬汤止逆下气，方中粳米参草枣即“培土生金”之意，尤其半夏开胃行津助润肺，寓调脾胃气机以降肺逆;《金匮要略》治风水之越婢汤，发越脾气，通行津液，且方中石膏和生姜调理脾胃阴阳，还其气化之常，以助肺降;《卫生宝鉴》载人参蛤蚧散，治疗肺虚气逆之咳喘，方中补脾的方药用于健脾胃之气以加强转枢，使肺气下纳于肾，从而治疗咳喘之病。

2.2.4 调衡肾气

“培土治水”法寓治枢以调衡肾气之意。《金匮要略》肾着汤证主治寒湿浸袭肾之外府，故名“肾着”。而治肾着，却以治脾为主，方以干姜温脾阳，用白术、茯苓、甘草健脾除湿。“此肾病而皆用脾药，益土正所以制水也”。此外，慢性肾病多见脾肾两虚，此时治疗应扶正为主，同时不忘健脾助运。

［1］冯友兰.中国哲学简史［M］.北京:新世界出版社，2005:227－228.

［2］王洪图.谈脾胃“转枢”［J］.中级医刊，1979(3):33－34.